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医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度： 2013年 五官科 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.9.4 检查人员 陆**、 主要检查内容 病历书写 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者：韦** 男 42岁 住院号：52977 存在问题：1、病历字迹潦草；2、主诉表述不符合语言习惯；3、出院诊断不完善，入院后行DR检查示：右侧眼眶外侧壁骨折，断端暂未见明显移位征象，但未补充诊断；4、患者为车祸伤，其入院后的尿液分析中RBC6-8个/HP，应分析原因，并给出处理意见；5、无任何关于病情的告知记录。 责任人：王** 改进措施 加强病历记录书写规范培训，对入院记录、病程记录及诊断的记录要完善； 建议对相关内容进行告知，以防范医疗纠纷。 效果评价 有所改进 评价日期：2013.9.10 质控员签字 陆** 日期：2013.9.4 科主任签字 王** 日期：2013.9.4 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 日期： 科主任签字 日期： 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 主要检查内容 交接班制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 日期： 科主任签字 日期： 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 查对制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 日期： 科主任签字 日期： 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 主要检查内容 会诊制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 日期： 科主任签字 日期： 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 知情同意谈话制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 日期： 科主任签字 日期： 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 抗菌药物的合理使用 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 日期： 科主任签字 日期： 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 术前讨论制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 日期： 科主任签字 日期： 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 医院感染预防与控制各项制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 质控员签字 日期： 科主任签字 日期： 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 检查人员 主要检查内容 治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括麻醉处方〉的合格率等）