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教练型领导内训问卷 请详细阅读资料及填写问卷 客户登记表 个人资料 中文姓名： 习惯称呼： 性别：□男 □女 年龄： 出生日期： 年 月 日 身份证号码： 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 子女数目： 语言：□普通话 □广东话 □英语 □其他： 办公电话：(区号) 手机： 传真号码： 住宅电话：( 区号 ) 电子邮箱： 您以前是否参加过体验式培训?如果参加过您有什么体验和学习的？ 参加本次培训的目的： 直接管理下属人数：□100人以上 □51-100人 □21-50人 □11-20人 □1-10人 □0人 职位： □董事长 □总裁 □董事 □总经理 □副总经理 □总监 □经理 □部门主管 □主任 □职员 □顾问 □其它 管理经验： □10年以上 □8-10年 □5-7年 □2-4年 □2年以下 学历： □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □高中 □其它 客户资料 ︵健康状况问卷︶ 您平均每天睡眠多少时间？ 小时 您觉得以上睡眠是否足够？ □足够 □不足够 您曾否有酗酒习惯？ □曾有 □从未有 您现在是否酗酒？ □是 □否 您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？ □是 □否 您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？ □是 □否 您曾否接受精神治疗或心理辅导？ □是 □否 您现在是否患有疾病例如：（心脑血管病、哮喘、传染性疾病、肾功能障碍等），以致可能影响您在研讨会的参与？ □是，请描述： □否 您是否正接受精神治疗或心理辅导？ □是 □否 您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？ □是 □否 您是否被医生诊断因受精神病或精神困扰或重大压力，而可能严重影响您精神状况和心理稳定？ □是 □否 （以下两条仅适合女性客户填写） 您现在是否怀孕？ □是 □否 您是否分娩未足三个月？ □是 □否 假如您在问题7或8的选择为“是”，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供由医生出具的书面证明以作本公司参考。 假如问题12、13其中一项选择为“是”，为您的健康考虑，您的状况并不适合参加此研讨会。 声明书 本人自愿参加此研讨会/工作坊。并承诺遵照此研讨会/工作坊的基本守则、参加者须知以及《报名表》中“参加者公约”去履行。 本人保证对上述健康状况问卷的回答完全是真实的。 本人清楚知道，研讨会/工作坊内的体验式活动、练习等可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪变化，本人愿意承担一切后果。 本人明白研讨会/工作坊期间需要正常体力、心理及精神状况；如有疑问，本人会先咨询有关之医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理及精神负责。 以上声明是本人自愿做出并承诺遵守的。 声明人签名： 身份证号码： 日期： 这份问卷将协助您在研讨会中创造最大的效益，请认真回答下列全部问题。 1、您期望在生活中的哪写领域超越自我？ .2、您如何描述您自己？您身边的人如何描述您？ 3、您期望通过学习，为自己和企业创造什么成果？ 4您如何看待负责任、真诚、信任、共赢？ 教练型领导内训｜｜问卷 4.请具