2010年心内科质控方案.docVIP

皖北煤电集团总医院 心内科2010年质控方案 根据“三甲”医院标准要求,及我院质控科要求, 心内科特制定2010年度质控方案,具体方案如下 ： 科室成立质控小组，以科主任、护士长、住院总为核心，组长：朱坤，组员：户学敏、刘丽、许承志、徐欣、方勇、赵长征。质控医师：户学敏，负责本科室医疗质量管理。科主任朱坤为医疗质量管理第一责任人，每月带领科室质控小组随机检查科室的医疗病案质量至少1次，分析、总结并提出医疗病案质量改进意见，促使医疗病案质量不断持续改进。 一、医疗质量与医疗安全控制方案 1、认真落实十项核心制度，加强三级医师查房，住院医师许承志、徐欣、方勇、赵长征，陈震领，杨雯静每天查房2次，主治医师户学敏每天查房1次，科主任朱坤每周查房1次，钱旭久主任医师每周查房1次，崔惠康副主任医师每周大查房1次，查房时注意查房质量，做好自我介绍，查房记录要有内涵。 2、疑难危重病人由床位医师提出，科主任负责组织全科讨论，入院3天未确诊治疗组讨论，1周未确诊全科讨论，2周未确诊报医务科组织讨论。讨论具体内容记录在疑难危重病历讨论本中，结论性内容记录在病程记录中。 3、严格执行科内和科间会诊制度，请他科会诊,可以由床位医生或者主治医生提出。发出的会诊单要有主治医生签字，急诊会诊例外。他科请会诊,如果无特殊要求,原则上应该由主治医生会诊，以保证会诊质量。请他科会诊或者出会诊均要详细登记在会诊登记本上。 4、白天抢救急、危、重病人,朱坤（主治医师），户学敏（主治医师），李铁枫（副主任医师）至少有一人参与。晚上由住院总徐欣组织抢救,必要时报告二线班及科主任。写好详细的抢救记录，并同时书写在抢救记录本上，病危病人及时上报医务科，该项工作由床位医生负责。 5、严格控制院内感染的发生率小于10%，提高院感发生病人病原学送检率。 6、疑难、高危、新开展的技术项目报医务科审报等。 7、介入手术患者术前全科讨论，严格掌握适应症及术前术后可能出现的情况及处理措施。 二、病案质量管控制方案： 1、严把病历质量关，对照“三甲”医院标准，按《安徽省病历书写规范》和我院有关病案质量管理的规定要求认真书写病历，确保甲级病案率达到100%，杜绝丙级病历。 2、入院记录、首次病程记录书写者应具备合法执业资格按时完成，首程诊疗计划要根据本专业、本病制定，内容充实，计划周密，杜绝“完善相关检查”等现象。 3、诊断名称规范，勿漏次要诊断,主次排列得当,保证主要诊断的准确性、全面性、及时性,住院2日确诊率高于90%。 4、治疗要及时、合理、全面。治疗方案要满足主要疾病和并发症的处理，下医嘱和改医嘱要及时，用药有指征，严格掌握抗生素的适应症，认真记录。各项检查有适应征、无禁忌征，重要检查病程录中有记录。 三、加强重点环节质量督促检查 1、认真执行医疗核心制度，三级医师履行岗位职责,各种医疗记录书写保证及时性、完整性。当天的内容，当天完成，在病人即将出院之前保质保量完成各项记录，避免重新返工。质控小组成员对本科室医疗质量逐项、逐人检查。科室已将各项工作分解，责任到人。 医嘱单 入院记录 首次病程录 日常病程录 会诊记录 化验单 告知签字 院感表 赵长征 方勇 方勇 许承志 徐欣 徐欣 许承志 户学敏 2、科室质量管理小组对在院病历每份必查，严格按照“三甲”医院标准、《安徽省病历书写规范》执行，每月对检查结果进行分析，找出存在的缺陷，制定整改措施，及时整改，不断提高病历质量，并将检查结果书面材料每月25号前上报质控科。 3、科室将定期组织全科医务人员学习医疗质量管理知识，提高质量意识。进行全员质量教育，实行全面质量管理。 4、监督护士长加强护理文书书写，基础护理、消毒、治疗等方面工作，全面提高护理质量。