2011黄梅名师申请表.docVIP

201 年度黄梅初等（中等）学校名师 申 报 表 学 校 名 称_________________ 教 师 姓 名_________________ 任 教 学 科_________________ 专 业 职 务_________________ 黄梅县教育局制  姓 名 性别 出生年月 照 片 民 族 籍贯 何时参加 党 派 健康状况 现专业技术职务及任职时间 教 龄 参加工作年月 现任教年 级及学科 何时何校何专业毕业（肄业） 年毕（肄）业于 校 系（科） 专业（修业 年） 最后进修学历 年毕（肄）业于 校 系（科） 专业（修业 年） 何时何校获何学位 考核合格证书及证号 年 月获 教材教法合格证书 号 年 月获 专业合格证书 号 荣誉职务（称号）及授予时间 参加何学术团体任何职务 担（兼）任党政职务 社会兼职 何时何地受何奖励、处分 主要学历及社会经历 何年月 至何年月 在何地、何学校、何单位任职（或学习） 证明人 本人总结 （包括政治思想表现、教育教学教研等工作的能力及履行职责的情况、成绩） （签名）_______________ 年 月 日 近五年完成教育教学工作情况 何年何月至何年何月 担任何年级班主任 任何教研职务 讲授何年级何学科课程及其它教学任务 学 时 数 任教班级数及学生数 成绩及效果 教育教学方面的专长和突出贡献 教（科）研成果 （有代表性的论（译）著、教材、教参、教育、教学研究、实验技术及其它成果） 年 月 成果名称 何处发表或在何处交流 本人承担部分 主讲公开课、观摩课、研究课情况 开课日期 课程内容 （年级、科目） 教学研究目的 开课范围（市、县、校） 听课人数 成绩及效果 指导培养教师情况 何年何月至何年何月 指导内容 指导形式 在何校指导何人或 指导人数 学校推荐意见 负责人_____________（签名盖章） 年 月 日 黄梅县“黄梅名师”评审专家组意见 评审专家组长___________________（签名盖章） 年 月 日 总人数 参加人数 同意 人数 不同意 人 数 弃权 人数 回避人数 县教育局批准意见 负责人___________________（签名盖章） 年 月 日 －４－ －８－