1例溴敌隆中毒患者止血药治疗的病例分析.docVIP

1例溴敌隆中毒患者止血药治疗的病例分析 　　【摘要】 本文通过对1例灭鼠药溴敌隆患者中毒时止血药选择情况加以分析， 并针对患者中毒特点和机制加以分析， 并给出治疗建议。 　　【关键词】 溴敌隆；中毒；止血药 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.152 　　溴敌隆属于双香豆素类第二代抗凝血杀鼠剂， 为高毒杀鼠剂。因毒性强， 抗耐药性好而广泛应用。误服溴敌隆后因可通过抑制维生素K依赖性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成， 使患者出血时间及凝血酶原时间延长， 甚至可致毛细血管内壁破损， 而出现全身出血症状。且药物脂溶性高， 可能因清除缓慢而有致弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）等的可能。本文对1例溴敌隆患者中毒后止血药物的选择情况进行分析。现报告如下。 　　1 临床资料 　　患者， 女， 41岁， 因口服溴敌隆灭鼠药20 ml、“佐匹克隆”16片2 h左右”入院。入院前患者曾于门诊洗胃， 服药后无明显中毒症状发生， 但考虑溴敌隆可影响机体凝血酶原的合成， 且高脂溶性清除缓慢可能致多脏器功能衰竭， 以及佐匹克隆可致肌肉松弛、抑制呼吸， 过量可出现嗜睡甚至昏迷等情况。给予特效解毒剂维生素K1解毒、抑酸、保肝、营养保护脏器、补液利尿及对症支持治疗后患者一般状态好转， 期间各项检查指标逐渐好转， 仅余凝血功能略有异常， 后继续给予维生素K1加强治疗后， 患者病情好转出院。 　　2 治疗经过 　　患者为中年女性， 有明确服药史。入院前患者曾于门诊洗胃， 服药后无明显中毒症状发生。 　　入院查体：体温36.3℃， 脉搏80次/min， 呼吸28次/min， 血压140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 血氧饱和度100%。双侧瞳孔等大同圆， 直径约为3.0 mm；双肺呼吸音粗， 未闻及干、湿??音；心率80次/min， 节律规整， 心音有力， 各瓣膜听诊区未闻及杂音， 无心包摩擦音；全腹平软， 无压痛、反跳痛、肌紧张， 移动性浊音阴性；四肢肌力正常， 无水肿， 双下肢病理反射征未引出。 　　辅助检查：常规心电图大致正常。凝血常规：正常。血常规：中性粒细胞百分比74%↑；肝功：间接胆红素12.70 μmol/L↑、碱性磷酸酶39 mmol/L↑、纤维结合蛋白607 mg/L↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇1.70 mmol/L↑、脂蛋白（a） 398.9 mg/L↑； 　　患者入院后以情绪欠佳为主要表现， 血象曾应激性的持续升高， 肝功能、肾功能、离子等也有异常， 后经过奥美拉唑抑酸、小牛血去蛋白提取物、肌氨肽苷营养神经、维生素C解毒、还原性谷胱甘肽保肝、补液利尿及维生素K1预防出血等治疗后， 患者一般状态恢复， 神清语明。查体无明显阳性体征。血常规、肝功能、肾功能及离子等指标已恢复正常， 仅凝血功能指标略有异常， 后考虑此与药物中毒有关， 故继续应用维生素K1治疗后患者好转后出院。 　　3 讨论 　　患者为中年女性， 口服溴敌隆灭鼠药20 ml、“佐匹克隆”16片。针对两药的分析可知溴敌隆为抗凝血性灭鼠药， 其导致中毒的原因主要是4-羟基香豆素的结构与维生素K相似， 通过竞争性抑制作用， 拮抗了患者的肝脏对维生素K的利用。此外， 4-羟基香豆素还可以抑制凝血因子谷氨酸的γ羧基化， 从而进一步影响了机体凝血酶原的合成， 主要包括维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ， 但对已有凝血因子不起作用。溴敌隆的代谢产物为亚苄基丙酮， 可直接损伤毛细血管壁， 增加其通透性而致出血加重， 并可使毛细血管脆性增加， 抗张力减弱。二者作用叠加致出血时间延长， 甚至导致机体多个部位出血， 即出现全身出血的症状[1， 2]。病程中患者出血凝血功能障碍， 凝血酶原时间延长（通常其高峰期为3～5 d）， 但该患者无明显的其他中毒症状出现。这可能与患者机体内凝血因子的半衰期较长， 且溴敌隆对已经合成的凝血因子没有对抗作用， 需待其耗竭后才出现凝血异常等因素有关， 依据文献[2]溴敌隆中毒的特点主要包括：①中毒潜伏期较长。前述提到， 溴敌隆须待已经合成的凝血因子在体内相对耗竭后才致凝血时间异常。而提及的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的血浆半衰期分别是60～70 h， 6～8 h， 12～24 h， 48～72 h[3]， 据此推算， 故患者出血症状往往出现于服药后1～7 d， 甚至长达10 d。但若服用溴敌隆达到足够大的剂量时， 其广泛性出血及死亡的风险会大大增加。②治疗期较长。由于溴敌隆自身半衰期较长， 为24 d， 且具有脂溶性、蓄积性等， 因此其抗凝血作用会持续较长时间， 通常需要等到维生素K依赖性因子在机体内部逐渐恢复到一定浓度后， 才可抵消溴敌隆带来的抗凝