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附表1 泉州市政府工程预选 施工承包商年度核查申请表 企业名称：　　　　　　　　　（盖章） 　　　　　　 申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表说明 1、统计部门证明统一用A4纸复印表C101和表C102，到相应的统计部门盖章。送件时，提交原件。 2、本省建筑业企业只需所在地设区市建设行政主管部门意见。 　3、申请表中“预选承包商库别及类别”应填写企业所在专业库及类别，即房屋建筑工程施工总承包库或市政公用工程施工总承包库中的A类或B类或C类。 4、表格内所填人员的社会保险受理单位如果有不同，应加以说明；“联系人及电话”指社会保险受理单位的联系人及电话。 5、专职安全员指持有有权部门核发的有效的安全生产考核C证人员。 6、本表第3-4页内容的电子文档刻录在光盘里，第5页盖章后扫描存入同一张光盘，送件时应确保光盘能正常打开。第3-4页内容如与2010年申报的一致，则无需再刻录光盘。 　7、本表一式二份，分别送市建设局审批科、建筑业科，光盘由建筑业科保管。  一．企业基本情况表 预选承包商库别及类别： 企业名称 主项资质及等级 增项资质及等级 资质证号 安全生产许可证号 企业详细地址 入库时间及文号 联系电话 传真号码 营业执照注册号 注册资金 法定代表人 身份证号 手机号 企业经理 身份证号 手机号 技术负责人 身份证号 手机号 上述人员社会 保险受理单位 联系人及电话 具备A、B类条件情况 泉建筑［2010］13号文件规定不予列入名录库情形的情况 以下内容泉州市建筑施工企业无须填报 驻泉分支机构名称 驻泉总人数 人 详细地址 其中 高级工程类职称 人 联系电话 中级工程类职称 人 传真号码 注册建造师总数 人 营业执照注册号 其中 一级人数 人 二级人数 人 税务登记证号 专职安全员 人 二．驻泉分支机构人员明细表 序号 驻泉人员姓名 分支机构职务 身份证号 职称专业/ 建造师注册专业 职称等级/ 注册编号 安全考核证书编号 安全考核证发证机关 手机号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 上述所有人员社保受理单位 联系人及电话  企业申请意见 　　　　　　　　　　　　　企业公章（日期）： 企业所在地建设主管部门意见 企业所在地省级建设行政主管部门意见 泉州市建设行政主管部门意见 备注: 附表2 泉州市政府工程预选 造价咨询企业年度核查申请表 企业名称：　　　　　　　　　（盖章） 　　　申请日期：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　  一、企业基本情况表 企业名称 资质等级 资质证号 企业详细地址 资质有效期 至 联系电话 传真号码 营业执照注册号 注册资金 法人代表 身份证号 手机号 企业经理 身份证号 手机号 技术负责人 身份证号 手机号 近二年获奖情况 泉建筑［2010］16号文件规定不予列入名录库情形的情况 以下泉州市造价咨询企业无须填报 驻泉机构名称 详细地址 联系电话 传真号码 行政负责人 手机号码 技术负责人 手机号码 营业执照注册号 税务登记证号 驻泉总人数 人 其中专业注册人员人数 人 注册造价师 人  二、驻泉分支机构人员明细表 序号 驻泉人员姓名 分支机构职务 身份证号 职称专业/是否注册造价师 职称等级/注册编号 手机号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 上述所有人员社会保险受理单位 联系人及电话  三．业绩汇总表 单位：万元 序号 项目名称 建设单位 工程性质 工程造价 委托内容 完成时间 招标代理单位 1 □编制预算，□预算审核 2 □编制预算，□预算审核 3 □编制预算，□预算审核 4 □编制预算，□预算审核 5 □编制预算，□预算审核 6 □编制预算，□预算审核 7 □编制预算，□预算审核 8