《2013 ESPGHAN儿童慢性乙型肝炎的诊治》解读.docVIP

《2013 ESPGHAN儿童慢性乙型肝炎的诊治》解读 　　【摘要】 介绍了儿童慢性乙型肝炎的诊治。 　　【关键词】 慢性乙型肝炎； 干扰素α； 聚乙二醇干扰素； 拉米夫定； 阿德福韦酯； 恩替卡韦； 替诺福韦； 替比夫定 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.03.037 　　慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB或称慢性乙肝病毒感染）定义为HBsAg阳性6个月或更长，儿童相对较轻，多数无症状但在成年之前仍有3%～5%的CHB发展为肝硬化和肝细胞癌（HCC）。受儿科新药许可延迟的影响，几乎没有药物注明可应用于儿童，也没有指出哪些患儿需治疗或什么时候开始治疗，目前没有指南只有专家共识[1]。 　　1 预防 　　乙肝疫苗接种在高流行区有更高的成本效益比，低流行区则不显著。（1）仍推荐3剂重组乙肝疫苗接种，首剂在出生后24 h内肌注，后2剂均间隔4周；（2）出生体重2000 g的早产儿推荐接种4剂（后3剂均隔4周）；（3）接种后抗HBs保护滴度检测仅限于高危人群（婴儿之母HBsAg阳性，HIV感染者或其他免疫功能低下），完成接种后1～2月检测。对于无应答者再次接种3剂，多数可产生保护性抗HBs。免疫功能低下者每年检测1次，抗HBs10 mIU/mL应复种。虽然随时间延长抗HBs滴度会下降，但即使抗HBs已不能测出仍具有持久的保护作用[2-3]。 　　HBeAg阳性母亲的婴儿可在出生后12～24 h内同时肌注乙肝免疫球蛋白0.5 mL有90%保护率，因而不论母亲的HBeAg状态，所有HBsAg阳性母亲的亲生儿接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是合理的。并建议母亲在妊娠的后3个月应用核苷类药物（替诺福韦，拉米夫定，替比夫定）治疗高病毒血症。 　　哺乳问题：母亲乳头无破裂或出血鼓励母乳喂养，乳母可用干扰素（乳汁中无），而拉米夫定，替诺福韦虽乳汁中少但无资料证明安全性故不推荐，替比夫定无资料也不推荐，恩替卡韦大鼠乳汁中有且有潜在致癌毒性而禁用[4-5]。 　　2 自然史 　　仍按传统分为4期：（1）免疫耐受期：高病毒复制，肝脏炎症轻，HBsAg，HBeAg阳性，HBV DNA105 copies/mL，ALT正常或轻度升高，抗病毒药疗效差；（2）免疫清除（激活）期（活动性慢性乙型肝炎）：免疫系统被激活，肝脏坏死炎症重，病毒渐清除。HBsAg，HBeAg阳性，HBV DNA滴度降低，ALT/AST持续或间歇升高；（3）非活动（低或非复制，免疫控制）期，非活动性携带者：肝组织通常无活动性炎症肝坏死减轻，ALT/AST正常，病毒无复制或低复制，HBeAg血清转换，HBV DNA检测不到，大多数HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性；（4）免疫逃逸期：在非活动期中部分发生HBeAg阳转（HBeAg阳性慢性乙型肝炎）或前C/C区变异（HBeAg阴性慢性乙型肝炎），ALT反复升高，HBV再活动[6]。 　　3 方法 　　由学会（ESPGHAN）挑选的专家组共同编写。基于“推荐分级的评估，制定与评价（Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE）”将治疗推荐力度分为（1）强烈推荐应用，（2）弱推荐；证据质量分为A高质量，B中等质量，C低质量，见图1。 　　4 治疗终点及应答定义 　　治疗目标是通过减少肝病进展以降低肝硬化及HCC发生的风险[7]。 　　4.1 治疗终点 （1）理想的治疗终点：理想的治疗终点是持续HBsAg清除（A1证据质量和推荐力度，下同）[8]。（2）如未能获得HBsAg血清学清除，对于HBeAg阳性患者，停止治疗后持续病毒抑制（用敏感的实时PCR 试剂测不出HBV DNA）和与此相关的持久的HBeAg血清学转换，也是一个好的终点（A1，2010中国指南称“满意的治疗终点”）。（3）次级理想终点：通过长期抗病毒治疗使HBV DNA测不出，是次级理想终点。此时肝脏炎症缓解，ALT水平随之复常，疾病进展的风险降低（2010中国指南称“基本或最如意的治疗终点”）。 　　4.2 治疗应答 可在生化学、血清学、病毒学及组织学水平上评估。目前AASLD或EASL对治疗应答的定义可作参考[9]：（1）生化学应答：ALT复常，但因波动幅度大，因此在治疗结束后的第一年每3个月应检测一次（C1），治疗结束后第二年每6个月检测一次（C2）。（2）血清学应答：HBeAg血清学应答定义为HBeAg消失及血清学转换为抗HBe（只适用于HBeAg阳性患者）；HBsAg血清学应答定义为HBsAg 消失并产生抗HBs（适用于所有CHB患者）。（3）病毒学应答（virologica