新生儿破伤风疑似病例调查表.docVIP

新生儿破伤风疑似病例个案调查表 填报单位（签章）: 病例基本情况 NT1A 病例编号 □□□□□□□□□□ NT1B 病例户口类型 1本县（区） 2 本省（市/自治区） 3 外省 □ NT1C 病例户口所在地 省 县 □□□□□□ NT1D 现家庭住址 省 县 乡 村 NT1E 患儿性别 1 男 2 女 □ NT1F 出生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ NT1G 出生地点 1. 县及以上医院 2.乡医院 3.村卫生所 4.家中 5.其他 □ 母亲免疫与产前检查情况 NT2A 母亲年龄 岁 □□ NT2B 母亲在产前是否接种过破 伤风类毒素 1 是 2 否 3 不详 □ NT2C 如是，接种次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次及以上 4.不详 □ NT2D 母亲是否接受产前检查 1 是 2 否 3 不详 □ 患儿发病情况 NT3A 患儿由谁接生 1.经过培训的接生员 2.未经培训人员 3.其他 □ NT3B 发病日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ NT3C 患儿是否去医疗单位就诊 1.是 2.否 3.不详 □ NT3D 如是，初次就诊日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ NT3E 就诊医疗单位级别 1.村 2.乡 3.县 4.地区 5