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秦都区城市医疗救助 申请审批书 编号：200 年 号 申请人姓名 申请人住址 申请时间 秦都区民政局制  说 明 一、本申请审批表由申请对象和相关调查人员共同填写，并由有关部门提供证明材料。 二、申请审批表要严肃、认真、如实填写，工作人员应将表内项目向申请人解释清楚。 三、申请审批表均应用碳素或蓝墨水钢笔填写，字迹要清楚工整。 四、申请审批表是救助对象的档案材料，经区民政局批准后，统一装订归档，妥善保存。 五、自负金额：是指本人在住院期间，未按本区基本医疗保险所规定的药品，诊疗项目、服务设施“三个目录”范围之外发生的费用。 六、民主评议意见填写分为两部分：①家庭状况部分包括：成员、收入及来源、患病及治疗等状况；②民主评议部分：此次评议共××人参加，经此次民主评议，此家庭是（否）符合城市医疗救助条件，是（否）同意上报。 表一 秦都区城市医疗救助申请表 _____________办（镇）____________居（村）委会 申请人 姓 名 性别 年龄 家庭 人口 居住地址 联系电话 工作单位 是否参加 医保 疾病 名称 总支出 费用(元) 医保支付 金额(元) 住院医疗费减负(元) 单位帮困 金额(元) 社会帮困 金额(元) 自负金额(元) 本年度第几次 享受救助 累计救助 金额(元