母婴保健技术服务执业许可申请表-申请号.docVIP

申请号： 申请日期： 母婴保健技术服务执业许可申请 申请单位（公章） 填表日期 年 月 日 楚雄州卫生局制 填 写 说 明 　 2、本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督信息网》上下载使用；网址： 3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明； 5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 6、本表一式二份，下载时双面打印。 　医疗保健机构简况 机构评审批准等级：　级　 等 1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　（　 ） 1）中央属　（2）省、自治区、直辖市属　（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属　（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属8）村属（9）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?（　 ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　（　 ） 电话? 传真 邮政编码　□□□□□□ 法定代表人 姓?名 性 别 □男 □女 主要负责人 姓?名 性 别 男女 出生年月 专 业 出生年月 专 业 职?务 职 称 职?务 职 称 最高学历 最高学历 □门诊　 ?□住院　□家庭病床　 □巡诊　 □其他 位 数 备注： 　人员情况 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师? 医?士? 　 儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师? 医?士? 　? 婚检专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师? 医?士? 　? 女　?男 女　?男 女　?男 女?男 女?男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师? 医?士? 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师? 医?士? 　? 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师? 医?士? 　? 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师? 医?士? 　? 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检　验 师 医技科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技　师 技术员 护理专业 主任护师? 副主任护师 主管护师 护　师 护士 护理员 　母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备 有 数量 设 备 项 目 名 称 （1）妇科检查台、检查床 2）男、女婚检常规器械 3）听诊器、血压、体重计 4）化验和Ｘ光机辅助设备 5）其它 有 数量 （1）手术床、器械台、柜 2）负压吸引器、冲洗设备 3）照明灯、紫外线消毒灯 4）常用消毒药品或制剂? 5）必备抢救设施及物品 6）手术包 7）供备、配血、输血设备 8）供氧、抢救监护设备? 9）消毒设施（高压灭菌锅） 10）有关检验等辅助设施 （11）转送危、重病人设备 注：栏目不够请另附页 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表　请在□中划“√” 诊疗科目 备 注 诊疗科目 备注 □01． □06． □01．01? □01．02 □07． □01．03 □01．04 □08． □01．05 □01．06 □09． □01．07 □10．? □02． □02．01 □11． □02．02 □02．03 □12． □02．04 □02．05 □13． □02．06 □02．07 □14． □03． □15． □03．01 □15．01 □03．02 □15．02 □15．03 □04． □15．04 □04．01 □15．05 □04．02 　　　　?分子检验 □04．03 □15．06 □04．04 □04．