特殊旅客服务需求单（C类）（背面）.docVIP

特 殊 旅 客 服 务 需 求 单 （C类）（背面） （担架旅客、轮椅旅客（WCHC）、孕妇旅客（32周≤孕期＜36周）、患病或肢体病伤的旅客、需要机上医疗氧气的旅客、押解犯罪嫌疑人、 ） 尊敬的旅客朋友： 非常感谢您选乘海南航空公司航班，为了给您提供更好的服务，请您详细填写以下内容，在您需要选择的服务项目“□”内打“√”。 A 个人信息 姓名 性别 年龄 航班日期 航班号 电话 始发站 经停站 到达站 证件种类 证件号码 地址 B 轮椅服务 ⑴在机场是否需要轮椅服务？ 否 □ 是 □ □ 完全无法行动，在客舱座位就座或离开时同样需要帮助（WCHC） ⑵是否携带自有轮椅旅行？ 否 □ 是 □ □ 手动轮椅 □ 机械轴环式（WCMP） □ 在值机柜台进行托运; □ 希望使用自有轮椅到达登机门，在登机门办理托运; □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; □ 飞机到达后，希望在托运行李提取处提取托运轮椅; * 目前客舱内无法放置旅客自有轮椅，敬请谅解。 □ 电动轮椅 □ 携带可溢出液体电池驱动轮椅（WCBW）; □ 携带密封式无溢出电池驱动轮椅（WCBD）; □ 飞机到达后，希望飞机舱门口提取托运轮椅; □ 飞机到达后，希望在行李转盘处提取托运轮椅; * 电动轮椅装入货舱所需时间较长，因此请您于航班起飞90分钟前到值机柜台进行轮椅托运。 ⑶ 目前海南航空公司无法提供客舱轮椅服务。 C 引导服务 ⑴海航在始发地服务人员引导您到达登机口。 ⑵如您乘坐中转航班，海航地面服务人员将引导您到达中转航班登机区。 请告知您中转航班号 起飞时间 。 ⑶目的地海航地面服务人员迎接您，协助您领取托运行李，引导您至到达厅出口。 D 担架 是否需要机上担架？（需要陪护人员和医疗诊断证明书） 否 □ 是 □ E 氧气设备 是否需要使用机上专用医疗氧气设备？ 否 □ 是 □ 注：根据中国民航CCAR121.574条的规定，不允许旅客私自携带氧气袋乘机，需要时可使用机上专用医疗氧气设备。但目前海航飞机上没有配备专用医疗氧气设备。如您需要使用机上氧气瓶，应在定座购票时事先提出申请，须经海航同意并预先做出安排。 F 救护车 海航目前没有救护车服务，请旅客自行联系准备救护车，请告知以下信息： ⑴ 到达出发地机场。提供救护车的公司名称： 联系电话： ⑵ 离开目的地机场。提供救护车的公司名称： 联系电话： G 陪护人员 无自理能力的旅客需要陪护随行（协助用餐及到达、使用洗手间）或押解犯罪嫌疑人监护人员 ⑴姓名： 年龄： 性别： □ 医生 □ 护士 □其他（ ） ⑵姓名： 年龄： 性别： □ 医生 □ 护士 □其他（ ） ⑶姓名： 年龄： 性别： □ 医生 □ 护士 □其他（ ） H 备注 旅客声明：我即为签字者，保证以上内容真实、有效。旅客（监护人）签字： 日期： 海南航空经办单位： 售票处， 售票处经办人签字： 日期： 始发站地面服务单位， 经办人签字： 日期： 说明：此单一式三联，无碳式复写。第一联为出票联，由售票处留存；第二联为服务联，始发站地面服务人员接收到服务联后，确认承运条件和所有的服务安排，并将此服务联交至航班乘务长处，乘务长在航班到达后，将此服务联交目的地机场地面服务人员处归档；第三联为旅客联。