新版《病历书写规范》培训要点.ppt

住院病案首页填写说明及要求 1.有空必填，无内容的用“—”表示。 2.请临床医师务必在患者住院期间与患者或监护人 确认患者姓名、年龄等基本信息，以确保所采集信 息的准确性，需告知患者如提供的信息有错误，出 院后不能修改，患者承担一切不良后果； 住院病案首页填写说明及要求 3、首页户口地址：请询问病人后准确填写，应与患者身份证一致，不要直接复制入院录中的家庭住址，现在很多患者涉及异地报销，首页内容均需上传卫计委及卫生厅，不能随意改动，一旦写错，后续会有很多问题； 4、 请在护士长把病历办出后再打印首页； 住院病案首页填写说明及要求 5.准确填写诊断/手术名称：请根据病历内容准确填写出院主要诊断及其它诊断、手术名称，可通过编码工具（可查阅2014-3-4内网发布的《关于编码查询工具的说明》）准确填写诊断/手术名称及编码，不要遗漏，这不仅是《病历书写规范》的要求，也是目前医保按病种付费的要求； 谢谢！ 第六节 日间病房病历 1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要求执行。 2.入院后，在手术(治疗)前完成入院首次病程录，做好各项 准备并签署收住日间病房知情同意书、手术(治疗)知情同意书及麻醉 知情同意书(局部浸润麻醉除外)。非患者本人签署的知情同意书 按《病历书写规范》要求执行。 3.手术(操 作)记 录、麻 醉 记 录 以 及 术 后 病