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2016年中关村示范区创业服务平台 支持资金申报书 申报单位:(盖章) 法定代表人: 联系人: 电子邮箱: 联系电话: 手机: 填报日期:2016年4月 日 中关村科技园区管理委员会制 1.基本信息 名称 简称 地址 机构主页 链接 负责人 联系电话 邮箱 联系人 联系电话 邮箱 孵化面积 (平米) □有(在京自有 面积;在京租赁 面积; □无 拟增孵化 面积(平米) □有(自有面积 ;租赁面积 ) □无 机构收入(2015年) 服务收入 投资收入 房租收入 政府资助 政府资金专项名称 项目名称 金额 其他请注明 机构支出(2015年) 房租支出 人力资源支出 日常运营支出 专业技术服务平台建设及运行支出1 其他请注明 备注: 专业技术平台建设及运行支出指创业服务机构为了向创业者提供专业技术平台而产生的相关费用,包括但不限于:云存储、云计算、宽带网络、公共软件、实验设备、分析测试等软硬件平台。 其他支出请注明,如创业服务机构向创业者提供项目路演、专题培训、行业沙龙、导师辅导等相关服务产生的费用,不包括人员工资、设备购置、房租等支出。 2.孵化成效 中关村金种子企业( )家 序号 企业名称 入孵时间 融资阶段 融资金额 1 2 3 4 5 中关村瞪羚企业( )家 1 2 中关村独角兽企业( )家 1 2 3.专业技术服务平台建设及运行 2015年度决算 序号 项目 分项内容 项目承担(收款方) 单位全称 规格型号 数量 单位 单价(元) 小计(元) 说明 1 2 3 4 5 6 7 8 合计: 元 承诺书 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误,如有不实,我单位承担由此引起的一切后果。 填报机构:(公章) 法定代表人: 日期: 1

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