放射性同位素与射线装置辐射安全和防护状态年度评估报告.docVIP

放射性同位素与射线装置 辐射安全和防护状况年度评估报告 报告的年份 共 页 第1页 报告单位名称（盖章）： 报告人(签名)： 年 月 日 审核人(签名)： 年 月 日 批准人(签名)： 年 月 日 报告递交日期： 年 月 日 核技术利用工作单位联系方式 单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 信息 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 辐射安全与防护管理机构及负责人信息 机构名称 负责人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息 姓 名 职务 所在部门 学历 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮 编 全国核技术利用单位申报系统 管理信息 管理员姓名 联系电话 注册用户名 电子邮箱 二、辐射安全许可证信息 许可证号 环辐证[ ] 发证机关 发证日期 有效期至 活动种类 □生产□销售□使用 活动范围 放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级 射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类 工作场所 名称 地址 负责人 三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总 放射源数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 合计 非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√） 甲级 乙级 丙级 丙级以下 射线装置数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 辐射工作人员数量 总数 辐射安全与防护管理人员数 监测仪器 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台 四、放射性同位素和射线装置台账 放射源台帐 序号 核素 出厂日期 出厂活度(Bq) 标号 编码 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 （Bq） 频次 用途 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 射线装置台账 序号 装置名称 规格型号 类别 电流 电压 功率 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 辐射工作人员情况 　　填写“2015年辐射工作人员培训情况记录表”（网站下载）。 六、辐射工作人员职业健康检查情况 姓名 职业健康检查情况 体检部门 体检时间 检查结果（是否适宜从事辐射工作） 七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况 单位规章制度建立、完善、修改情况，包括操作规程、岗位职责、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐