湖南省职业卫生技术服务和职业健康检查与职业病诊断机构资.docVIP

湘卫职技申字（ ）第 号 湖南省职业卫生技术服务和职业健康检查与职业病诊断机构资质 申 请 表 申请单位（公章）： 法定代表人： 填表日期： 湖 南 省 卫 生 厅 印 制 填 写 说 明 1、本申请表由申请资质审定单位填写后报省资质审定受理办公室（省卫生监督所职业卫生监督科 联系电话：0731-4822223或4812733）。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 5、“申请职业卫生技术服务项目和等级”一栏按职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构和职业病诊断机构设定的项目和等级分别填写。 6、本申请表一式三份，一份原件，一份电子版、一份复印件，原件和复印件要加盖公章。此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。 湖南省职业卫生技术服务和职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表 单位名称 单位性质 地 址 成立日期 注册经费 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 电 话 传 真 电子邮箱 邮政编码 申请职业卫生技术服务项目 和等级 申报单位保证书 本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法，所附材料中的数据均为研究或检测该设备得到的数据。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （盖章） 年 月 日 所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”） □ 1、申请报告 □ 2、法人资格证明文件 □ 3、医疗机构执业许可证复印件 □ 4、放射工作卫生许可证复印件 □ 5、与本单位申请资质等级、服务项目相应的管理、技术和质量控制人员情况 □ 6、本单位质量管理体系文件或手册 □ 7、主要专业技术人员专业培训证明材料 □ 8、从事职业健康检查和职业病诊断医师执业资格证明材料 □ 9、外聘（含返聘）专业技术人员单位聘用证明材料 □ 10、本单位与所申请的技术服务项目相应必需的仪器设备清单 □ 11、相关资料 省卫生厅政务服务中心受理资料完整性审查意见： 受理人员（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 现场技术评审意见： 评审专家意见： 评审组组长（签字）： 年 月 日 省卫生厅卫生监督局审查意见： 经办人： 科室（主任）： 负责人： 年 月 日 省卫生厅监督处审批意见： 经办人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 省卫生厅领导批示： 审批人（签字）： 年 月 日 资质审定 盖章 年 月 日 批准文号 有效期 领证人