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附件： 内蒙古自治区众创空间试点基地 申报书 基地名称 ： 依托单位 ： 负责人及职务： 电话： 手机： 基地联系人： 电话： 手机： 主管部门： 填报日期 ： 年 月 日 内蒙古自治区科学技术厅 二〇一五年制 填写说明 1、自治区众创空间试点基地申报书由“申请表”、“工作方案”、“附件”三部分内容组成。所有资料装订为一册，不得使用文件夹装订，书脊须有众创基地名称。 2、自治区众创基地名称应填写“内蒙古自治区+名号+众创基地名称”。 3、“依托单位”指众创基地所在行政隶属单位。 4、“主管部门” 依托单位所属高校的填写高校名称，依托单位所属盟市的企业填写盟市科技局，依托单位所属包头国家稀土高新技术产业开发区的填写包头国家稀土高新技术产业开发区。 5、申报单位应如实、详细填写有关内容。 内蒙古自治区众创空间试点基地申请表 申报单位 公章 众创基地名称 基地主任 姓 名 出生日期 职 称 所在部门及职务 办公电话 移动电话 传 真 电子邮件 依托单位 名 称 主管部门 通信地址 邮政编码 基地设立时间 前身 必要时填 总投入 万元 其中设备投入 万元 投资主体 投资方式 基础设施条件 场 地 设 备 设 施 ㎡ 电 脑 网络宽带 水电暖 公共设施 办公室 间 台 支撑服务条件 物业管理 商务服务 代办工商税务 登记注册 知识产权申请 纳税申报 人才招聘 媒体宣传 广告招商 其 它 社会协作条件 科研资源 信息资源 投资资源 其它 环境氛围条件 政策措施 创业辅导 论坛沙龙 各类大赛 文化宣传 主要运行模式 已入驻创业项目 或企业 项， 个。 技术创新与公共服务需求（在有需求的栏内划√） 科技融资服务 创业培训服务 创新方法导入 科技基础条件服务 □科技文献信息查询 □大型科研仪器分析测试 □实验动物设施使用 专利申报辅导 ISO9000/1座机电话号码0认证 产品营销策划与推广 产品快速成型（工业设计） 其 它 （请注明具体服务需求） 内蒙古自治区众创空间试点基地申请报告 一、基地建设的宗旨和目的 二、基地基本建设情况 三、基地当前入驻创新创业项目或企业基本情况 四、基地的主要运行模式、特点和成效 五、基地未来三年发展计划（2015-2017） 1、基地总体设计和布局 2、基地服务能力 3、基地运行管理及自我发展能力 4、对区域创新创业的主要贡献 六、基地人员情况 七、基地主要服务需求以及政策措施建议 八、依托单位条件保障 依托单位意见： 九、依托单位及主管部门审查意见 依托单位（盖章） 年 月 日 主管部门意见 主管部门 （盖章） 年 月 日 主要附件材料 序号 主要附件名称 备注 依托单位法人营业执照、组织机构代码证 依托单位出具的自治区众创空间试点基地申请文件 已经入驻创新创业企业/项目名单 列明入驻时间 相关图文材料 1 13