新進自費消耗性材料購（售）價核定申請單.docVIP

臺北榮民總醫院 新進自費消耗性材料購（售）價核定申請單 申請日期 年 月 日 預計完成日期 序號 申請單位填寫 補給室填寫 項次 品名（中英文）及規格 衛生署許可字號 單位 預估單價 建議售價 決標金額 本院售價 物料碼 他院售價 自費收費碼 填表須知 本案係經醫療設備及器材審議會第 次第 項通過之自費品項，或附專案簽准自費品項公文。 原使用品（或同類品）料號： ，健保碼： ， □關檔；□兩者併存（理由： ）。 本單僅供新品自費耗材品項申請編列（一）自費收費碼（二）單價議定等事項申請，以配合使用單位醫療作業。 本申請單僅限使用於「預估年耗金額未達新台幣10萬元（含）」、及「緊急採購」之自費特材申請；若「預估年耗金額達新台幣10萬元（不含）以上」者，則請依採購法規定另案提出申請。 自費特材核計標準：1萬元 含 以下品項：依採購進價加成40%為定價；1萬元 不含 以上品項：依採購進價加成35%，再加1,000元為定價，加成上限5萬元；15萬元 不含 以上：依採購進價加成30%，再加5,000元為定價，加成上限20萬元（依101年5月23日北總補字第1010012819號函辦理），奉核後由資財組編列「物料碼」及「自費收費碼」，並建檔列管。 本單非為訂（申）購物料需求用，申請單位若有臨床需求時，仍應依規定提出申購。 「建議售價」指建議本院售予病患價格；「他院售價」指其他醫院售予病患價格，此兩欄為必填欄位。 若「建議售價」與「決標價經加成計算後價格」，兩者取其高者作為「本院售價」即「病人自付額」。 申請單位 補給室 會辦單位 批示 承 辦 人： 單位主管： 分 機： 資財組 採購組 建 檔 人： 單位主管： 建檔日期： 本案經與 公司估價擬決標金額如上。 可否請核示。