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江苏非学历民办学校 申请办学登记表 教育机构名称　　 　　 教育机构地址　　　　　 　　 　 教育机构负责人 举办单位（者）　　　　 　 　　　　 联系人　　　　 　　　　　 联系电话　　　　 　　 　　　 申报日期　 　 　年　 　月　 　日 　 江 苏 省 教 育 厅 制 填表说明 此表由教育行政部门在举办者提出书面申请办学报告后发放，随全部申报材料一并上报； 本表的内容要真实，用钢笔填写。需加盖公章处要加盖公章； 此表需填写一式三份； 内容填写不下的可加附页。 举办单位（者）情况 项目 主办单位（者） 协办单位（者） 单位名称 地址 法人类型 注册资金 万元 万元 现有总资产 万元 万元 法人代表 法人住址 身份证号码 联系电话 提供办学资金 万元 万元 提供办学设备 万元 万元 提供办学场所 　　　　　　　㎡ ㎡ 其他 法人代表 签署意见 　　　　　　（盖章） 　　　　（盖章） 注：如有第二家以上协办单位可另附页。 申请教育机构办学情况 申请教育机构名称 机构地址 邮编号码 机构负责人姓名 联系电话 机构联系人姓名 联系电话 办学形式 办学层次 办学规模 办学范围 专业设置 颁发证书性质 备 注 教育机构董事长（理事长）基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 年　月　日 政治面貌 文化程度 职　　称 从事教育教学工作年限 　　　年 专业 身份证号码 健康状况 原工作单位及职务 离退休否 个　人　工　作　简　历 本人意见 年　月　日（签名） 位人事部门意见 本人关系所在单 年　月　日（章） 教育董事会董事成员情况 序号 姓 名 性别 政治 面貌 文化 程度 原工作单 位及职务 现任 职务 董事长意见 　　　　　　　　　　　　签字：　　 　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 教育机构负责人（校长、主任）基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 年　月　日 政治面貌 照 片 文化程度 职　　称 从事教育教学工作年限 　　　年 专业 身份证号码 健康状况 原工作单位及职务 离退休否 个　人　工　作　简　历 本人意见 年　月　日（签名） 位人事部门意见 本人关系所在单 年　月　日（章） 教育机构领导班子成员情况 序号 姓 名 性别 政治 面貌 文化 程度 原工作单 位及职务 现任 职务 负责人意见 　　　　　　　　　　　　签字：　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 教育机构专职管理人员基本情况 教 务 负 责 人 基 本 情 况 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 专业 从事教育教学工作年限及职务 政治面貌 人事关系所在单位 是否离退休 其 它 专 职 管 理 人 员 基 本 情 况 姓 名 年龄 文化程度 职称 分管工作 原工作单位 专 职 教 师 情 况 姓 名 年龄 文化程度 职称 任课专业 原工作单位