枸橼酸CRRT-副本可研报告.pptVIP

枸橼酸抗凝在血液净化 中的应用 武汉大学中南医院重症医学科 武汉大学中南医院重症医学科 连续性血液净化 Continuous Blood Purification （CBP） 连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy CRRT CRRT的原理 弥散：溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程 跨膜弥散的过程称为透析 小分子毒素 对流：溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动 血液滤过的基础 中，大分子物质 吸附：吸收大分子量物质 免疫吸附的基础 常见毒素和细胞因子分子量大小 尿素 Urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 多肽 Peptide 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 β2微球蛋白 β2-microglobulin 11800 肌球蛋白 Myoglobin 17000 白介素-1β Interleukin-1β 17000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏子因子 TNF 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000 血液净化的模式 连续性肾脏替代治疗 CRRT（CVVH,CVVHD,CVVHDF） 间断血透 IHD 长时低效血透 SLED 腹膜透析 PD 血液灌流 HP 血浆置换 PE 连续性血浆滤过吸附 CPFA 体外膜肺氧和 ECMO 目录 CRRT抗凝背景 CRRT抗凝方式 CRRT枸橼酸抗凝 血液净化的临床多元化应用 抗凝原则： CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT的正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生 目录 CRRT抗凝背景 CRRT抗凝方式 CRRT枸橼酸抗凝 血液净化的临床多元化应用 常见的CRRT抗凝方式 肝素抗凝时的滤器中空纤维 低分子肝素抗凝时的中空纤维 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 肝素是目前最常用的抗凝剂 它可与抗凝血酶Ⅲ结合，使之构型改变， 活性增强，从而灭活凝血酶 ·静推肝素3min后，均匀分布于血浆中， 起到抗凝作用 低分子肝素 无肝素抗凝 目录 CRRT抗凝背景 CRRT抗凝方式 CRRT枸橼酸抗凝 血液净化的临床多元化应用 KDIGO的AKI指南的抗凝推荐 对于CRRT的抗凝，推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素 对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，应选择肝素或低分子肝素，而非其他抗凝药物 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而非无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化（鱼精蛋白中和）抗凝方式 枸橼酸 4%的枸橼酸钠（柠檬酸），化学名称为： 2-羟基丙烷-1，2，3-三羧酸钠二水合物 常用作为体外抗凝剂，枸橼酸根离子与 血中钙离子生成难解离的可溶性络合物 枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解 离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。 钙离子的作用 枸橼酸抗凝 传统枸橼酸抗凝 新型枸橼酸抗凝 枸橼酸抗凝应知应会 1分子枸橼酸转化为3分子的碳酸氢钠 10ml 4%枸橼酸钠 相当于 7ml 5%碳酸氢钠 血流量越低抗凝效果越好（100~180ml/min） 补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙 外周血游离钙反应安全性，滤器后游离钙反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量或增加枸橼酸量 离子浓度 酸碱平衡 10ml 4%枸橼酸钠 7ml 5%碳酸氢钠 治疗剂量 治疗剂量 置换液量+透析液量+脱水量+其他补充液 治疗剂量 临床中常出现机器报警，滤器凝血，更换置换液袋等情况 例: CVVH 前稀释 低分子肝素抗凝 有钙置换液 2L/h 5%碳酸氢钠 ml/h CRRT模式：CVVH 前稀释 有钙置换液 2L/h 4%枸橼酸钠 200ml/h 5%碳酸氢钠 ml/h 抗凝监测 枸橼酸抗凝应用的相对禁忌 肝功能衰竭 TB 60umol/L 不可逆的低血压 BP 80/40mmHg 不可逆的低氧血症 PaO2 60mmHg 枸橼酸抗凝并发症 （一把双刃剑） 枸橼酸中毒 枸橼酸抗凝并发症 代谢性碱中毒 CRRT过程中的问题 血泵或置换液泵停止时 注意暂停枸橼酸和碳酸氢钠 避免从体外循环管路中抽血 再循环5%~10%，反接20~30 封管液的选择（肝素4%枸橼酸） 当置管过程中误穿动脉或反复穿刺时， 封管时慎用肝素，宜选择枸橼酸 体外循环管路中避免输入脂肪乳剂和血制品 CRRT过程中的问题 补钾的注意事项 由置换液中直接补入时，应在置换液袋上作出明确标记 置换液加入钾时，应将置换液平置，加钾后需摇匀； 对于严重高钾或低钾血症时，需实时监测 也可在滤器前补钾，方便调节 如何应用 贝朗 CVVH 前稀释 低分子肝素