急性胸痛的诊断和鉴别诊断课件.pptVIP

胃食管反流病 gastroesophageal reflux disease （GERD） 胃内容物反流至远端食管导致的症状和食管粘膜损害 （1）食管炎（占60%） （2）裂孔疝 主要表现： 1 反流症状（反酸、嗳气） 2 反流物刺激食管引起的症状-胸痛 胸骨后烧灼样痛 平卧时加重 进食物（酸、热、冷食物）可诱发 3 食管以外的刺激症状 4 其他症状（恶心、呕吐等胃肠症状） 5 硝酸酯类药物无效或部分有效；抑酸剂有效 食管裂孔疝 该病疼痛位于胸骨后，于饱餐后坐位或卧位时易发作，疼痛酷似心绞痛，但少餐或餐后立位或行走半小时可免除发作。纤维内窥镜或食道钡餐检查可帮助确诊 胆心综合征 胆病发作时伴随一过性心绞痛，心律失常和心电图改变。其发病机理与胆道扩张、胆囊高压，反射性地引起冠脉痉挛 有关 临床表现有： （1）有胆道病史：胆囊炎、胆结石 （2）心绞痛与胆病发作有关，多见于高脂餐后，无恐惧感，可存在心绞痛，持续时间较长，阵发性加剧伴心音减弱 tumor 1.Lung tumor 尤其是弥漫型肺胞细胞癌 多见于女性，发病缓慢 病程早期明显胸痛 大量咳痰 呼吸困难 X光病灶散在分布，中下叶多见 2. Pleural endotheliomas 特别是弥漫性胸膜间皮瘤（发生于壁层胸膜） 高度恶性 持续性、剧烈胸痛镇静剂难以缓解 大量血性胸水，间皮细胞 5%，恶变细胞 抽液后数日又恢复原位 伴发症 血压变化 blood pressurechange 呼吸困难 dyspnea 面色苍白 complexion paleness 咯血 emptysis 胸闷、压气 伴发症 发热 fever 咳嗽 cough 恶心、呕吐 nausea vomit 返酸、嗳气 return acid 头晕、目眩 dizzy swimming 深大呼吸 deep breathing 二、ECG筛选和辅助检查 1.有缺血改变 ACS AMI ST段抬高 非 ST段抬高 胸痛 12h 抗栓、抗缺血治疗 危险分层 直接PTCA 抗栓治疗 CK-MB 正常上限2倍 CK-MB 正常上限2倍 或溶栓 冠脉照影 选择性PTCA 或冠脉搭桥 TnT↑ TnT正常 1周内PTCA或冠脉搭桥 2.无缺血改变 考虑其他疾病 胸片 心脏影像改变 肺部影像改变 纵膈影像改变 其他影像改变 UCG CT/血气分析 CT 心肌病变 肺栓塞 主动脉夹层 胸肋骨折 心瓣膜病 气胸 肿瘤 肋软骨炎 心包炎 胸膜炎 带状疱疹 心肌炎 肿瘤 食管疾病 心肌病 肺炎 急腹症 高度怀疑缺血性心脏疾病 急诊留观、复查ECG 4-8h后查心肌标志物 阳性 阴性 负荷试验阳性 缺血性心脏病 早期复极综合征 （1）见于1%－2.5%的健康成年男性，女性极少。 临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆， 可能并存，也可与心脏病或其他疾病并存 （2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作 电位二位相缩短有关 （3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明显， 紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线 心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥 下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。 发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%； 冠状动脉旁路手术的发现率15%； 尸体解剖检出率15%-85%。 性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死 治疗： β受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效 *硝酸脂药物可导致壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌桥治疗。 胸腔内占位性病变 （1）主动脉夹层 主动脉夹层的易患因素： 一是增加主A壁应力的因素 另一是降低主A张力（阻抗）的因素 增加主A壁应力的因素 常见的有： 动脉高压（高血压症最常见病因） 主A扩张或壁薄 心外科手术 （体外循环术、导管插入术/PTCA、 主A瓣手术或肺A瓣手术等） 单一接合型或双尖型主A脉瓣 主A缩窄 主A发育不良（动脉中层囊性坏死） 降低主A张力（阻抗）的因素 常见的有： 衰老 动脉硬化 妊娠晚期 糖尿病 马凡氏综合征 两个最主要的发病因素： 主动脉中膜病变和高血压 75％的病人患有高血压 25％血压正常 病理研究证实，大部分存在主动脉中膜 退行性变。台湾报道病例为85％患有高血压， 7％患有马凡综合征，其余 8％基础病因不明 临床表现 疼痛：近端解离的病人，疼痛位于前胸， 并放射至颈、颌、上臂。 远端解离疼痛常位于背部。 Ⅰ型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部 Ⅱ型解离通常开始于背部或腹部。 chest pain characteristic