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济南战区医疗机构药材网上集中采购 原拟备案医用耗材生产厂家审核所提供纸质文件格式 1.1样式 济南战区医疗机构集中采购 法定代表人授权书 (JNZQHC-201) 本授权书声明：注册于（公司所在地）的（公司名称）公司的下面签字的（法定代表人姓名、职务）代表本公司授权（被授权人所在单位）的在下面签字的（被授权人名、身份证号码） 为公司在本次过程中的唯一合法代理人，以本公司名义处理一切与之有关的事务。 1、 鉴于填报中标审核数据的重要性，我单位承诺因填报、修改或操作失误造成的后果，我单位愿负全部责任。 2、 我单位保证所提供的资质证明文件真实、合法、完整，并愿承担因资质证明文件的缺陷所蒙受的全部经济损失及承担相应的法律责任。 委托人 （法定代表人） 签字 被委托人（ 代 理 人 ） 签字 企业名称 （盖章） 签 署 日 期： 本授权书于 年 月 日签字生效，在此之前的授权同时废止，特此声明。 被授权人身份证粘贴处 （在两身份证接缝处加盖公章） 1.2样式 备案人名称（盖章）： 序 号 耗材编号 通用名 注册证产品名称 注册证 编号 品牌 规格型号 单位 数量 产地 生产商 质量层次 备注 套件 组件 组件 备注：组套产品使用，“通用名称” 、 2、价格表 拟备案医用耗材价格表（二） 备案人名称（盖章）： 第 页 共 页 序 号 通用名 注册证产品名 注册证编号 品牌 材质 规格型号 单位 中标单价 （元） 中标备案价（元） 何处备案价 供应价 产地 生产商 质量层次 备注 2 …. 备注：非组套产品使用，“通用名称”、 拟备案医用耗材价格表（样式二） 备案人名称（盖章）： 序 号 耗材编号 通用名 注册证产品名 注册证编号 品牌 规格型号 单位 原中标组件单价 （元） 实际供应组件单价 （元） 中标备案价（元） 何处备案价 数量 原中标套件单价 （元） 实际供应套件单价 （元） 产地 生产商 质量层次 备注 套件 组件 组件 …… 备注：组套产品使用，“通用名称”、 3、资质证明文件 资质证明材料 （册） （备案人基本情况格式 备案人基本情况表 企业名称 (盖章) 组织机构代码 企业类型 □生产企业 □经营企业 详细地址 营业执照 注 册 号 法定代表人 经营范围 注册资本 发证时间 营业执照期限 生产许 可证或经营许可证 许可证号 许可证期限 发证机关 被授权人 情况 姓 名 身份证号 联 系 电 话 传真 手机 通 讯 地 址 邮 编 电子邮箱 注：人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，后果自负。  材料名称 备注 1 封面 2 目录 3 《拟备案医用耗材基本情况汇总表》 4 法定代表人授权书原件 5 备案人基本情况原件 6 《医疗器械生产企业许可证》副本复印件、进口产品全国总代理商提供《医疗器械经营企业许可证》副本复印件 7 《企业法人营业执照》副本复印件 8 进口产品全国总代理商需提交代理协议书复印件或由国外厂家出具的总代理证明复印件 9 2015年全年备案人完税证明复印件 10 在生产活动中是否有严重违法、违规、违纪记录的声明 11 申报材料真实性声明 12 按照国家有关规定，应具备的其他相关资质证明文件 注： 所有资料应按目录顺序装订成册,并均使用A4纸张，每页加盖单位公章； 申报材料应由申报企业被授权人现场递交； 资质文件中的企业名称、法定代表人姓名应与《法定代表人授权书》中的企业名称、法定代表人姓名保持一致，如不一致，应附工商部门出具的变更证明； 所有资质文件应在规定的有效期内； 资料文件为非中文的，应同时提