上传：原发性肝癌手术质量控制若干问题.doc

原发性肝癌肝切除术质量控制若干问题 原发性肝癌（肝癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。据WHO在2014年世界癌症报告的数据，我国肝癌的发病率并未出现预计中的下降，并依然处于占全球发病率50.5%的水平。肝切除仍是目前该病治疗的首选治疗方式。随着肝癌外科治疗研究的不断深入，手术技术的不断完善，以及相关器械设备的持续改进和应用，近10余年来临床疗效有所改善，但改善的幅度并不十分显著。除了肿瘤分期较晚，肝癌的侵袭性和个体肿瘤的生物学异质性，我国肝癌病人大多（85%以上）合并乙肝病毒（HBV）感染和肝硬化背景，以及客观存在的肝内解剖复杂性，制约肝癌肝切除安全性和远期疗效的进一步提高。尽管外科医师面临许多肝癌患者的诊治，但提高每例肝切除术的质量，关乎病人能否安全度过围手术期，关乎是否有获得长期生存的机会。笔者结合临床工作经验，从术前安全性评估，术前预测预后，术中风险控制和术后辅助治疗等四个方面探讨提高肝癌肝切除质量。 一．术前近期预后评估 1．全身状况 对患者全身状况的评估已有很多报道，涉及儿童，青壮年和老年病人，涉及多种合并病。笔者认为，ECOG评分对患者全身状况和对治疗耐受能力的评估具有较好的表现。随着疾病谱和寿命谱的变化，肝癌临床上对全身状况判断的主要在老年病人，肥胖病人，以及有复杂合并病的病人。对老年病人，尽管其对肝切除的耐受能力并非与年龄绝对正相关，但80-85岁以上病人的手术安全性需要仔细考虑。依靠先进的心肺功能检测等手段可以较准确反映老年病人的主要脏器功能，但详细地询问既往职业和心肺脑肾疾病史，活动和生活自理能力，和简单的屏气试验可以对手术耐受能力作出最早判断[1]。对肥胖病人，虽然 BMI 有助于手术风险判断，但更需谨慎考虑这类病人是否合并冠心病、糖尿病等。这类病人术后并发症的发生率明显提高，术后处理更需仔细。对有复杂合并病的病人，Charlson分级具有综合评估作用，但敏感性和特异性并不高，还应结合个体的情况。 对全身状况的评估，除了上述常规处理外，笔者认为还有三个方面比较重要，其一是在创伤的大小与病人全身状况之间有较准确的平衡，以此合理选择手术方式和范围；其二是复杂病例的术前多学科讨论尤为重要；三是除肝切除外，目前肝癌的治疗较为丰富，对风险较大的病人，谨慎选择乃至放弃手术或许可以使病人获得更好的生存时间和质量。 2．肝肝脏代偿功能评价 术前精确评估肝脏储备功能，对于是否选择手术，选择合理的手术方式，把握切除范围，降低术后肝功能衰竭的发生具有重要意义。目前临床上倾向于应用多种方法综合评估，以提高针对准确性。苏黎世大学提出以肝实质病理状态，Child评分，门静脉高压症和ICG Rl5等参数以检测肝脏储备功能及相应的肝脏切除安全限量，而肝切除安全限量以预留肝脏体积所占自身肝脏体积的比值来设定[2]。但在肝脏病变状态如肝硬化时，全肝体积和不同区段的肝脏体积与正常肝脏比较差异显著，而以存在“质”的问题的病变肝脏来估计预留的肝脏体积能否充足，结果并不可靠。另外，东京大学主要根据腹腔积液、胆红素水平和ICG Rl5三个参数，确立肝脏储备功能的分级标准；并基于不同层级肝脏储备功能状态，推测其可耐受肝段切除的数量[3]。同样，在患者肝脏病变状态下，不同肝段的体积和功能均存在显著变异，以肝切除术式和可切除肝段数量来推断肝脏切除安全限量也不够准确。国内专家建议采用肝实质病变、Child评分、ICG R15作为肝脏储备功能量化评估标准，以α·SLV来设定肝脏切除安全限量，构建了一个较合理的肝脏切除安全限量的个体化评估系统[4]。但目前尚无精确判定肝脏储备功能正常和不同程度减低时的对应α值。 对合并门静脉高压患者，我们通过“临床显著门脉高压征分级”进行肝切除风险评估[8] ；Fibroscan 下面的体积是类似的，所有肝代偿功能评估合并起来 一般认为，正常人的肝脏可耐受70％的切除量，而肝硬化患者肝切除量一般不能超过50％。多项研究表明肝癌患者不伴有肝硬化的肝脏残余体积≤25％或伴有肝硬化的肝脏残余体积≤40％时，肝切除术后发生肝功能衰竭等严重并发症的危险性明显增加[5]。因此术前精确评估肝脏残余体积及其功能有助于提高手术安全质量和指导外科手术方式的选择。近年来在国内外已逐渐普及应用三维重建和虚拟肝脏手术软件，可以预测术中肿瘤解剖情况、预切除范围和残余肝脏体积。但在肝脏不同病变状态下，这些体积测量方法尚无法对残留肝脏潜在储备能力和代偿能力进行准确评估。用锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物（99mTc-GSA）作为配体，与肝细胞表面的去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）相结合，通过SPECT扫描测定肝脏ASGPR的量并进行三维重建，借此可以模拟手术切除范围和推断残肝体积和功能[6]。此检查方法可对全肝及分个区段的肝脏功能性体积进行测算，而且不受血浆