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辅助检查 胸部CT(2.5年前)：右肺上叶前段、中叶肺纹理增粗，扭曲，可见“双轨征”，上叶前段支气管囊状改变，肺小叶间隔增厚。双肺门不大。可见较多小叶中心型结节沿纹理分布，下肺为重。 痰培养：有草绿色链球菌×1次，铜绿假单胞菌×3次，奈瑟氏菌×1次。 辅助检查 呼吸道敏感原抗体普检均(-)。 血气分析：pH 7.42，PCO2 37.3 mmHg，PO2 39.9 mmHg，SO2 75.6%。 鼻窦CT：左上颌窦炎，积液不除外；右上颌窦黏膜厚。 冷凝集试验(-)。 问题 该病例有哪些临床特点？ 初步诊断是什么？ 应与哪些疾病鉴别诊断？ 分析讨论 鼻窦炎、支气管扩张和下呼吸道感染(多为铜绿假单胞菌)为该患者的三大特点，结合影像学“小叶中心性结节”特点，需要与弥漫性泛细支气管炎(DPB)、过敏性肺炎、肺结核、结节病及尘肺几种疾病相鉴别。 分析讨论 通过影像上结节形态，过敏性肺炎可除外。因患者无肺外表现，结节病暂不考虑。 结合患者无明显结核中毒症状及粉尘类接触史，肺结核及尘肺亦不考虑。 诊断集中在DPB及支气管扩张合并感染上。 一）胸部平片 早期： 一侧或双侧下肺野纹理增多、增粗 六、辅助检查 一）胸部平片 典型 X 线表现： 一侧或双侧下肺野可出现轨道征（柱状扩张）；或出现不规则的蜂窝状、卷发状阴影（囊状扩张），感染时伴液平。 六、辅助检查 卷发状阴影 一）胸部平片 典型 X 线表现： 一侧或双侧下肺野可出现轨道征（柱状扩张）；或出现不规则的蜂窝状、卷发状阴影（囊状扩张），感染时伴液平。 六、辅助检查 卷发状阴影 一）胸部平片 典型 X 线表现： 一侧或双侧下肺野可出现轨道征（柱状扩张）；或出现不规则的蜂窝状、卷发状阴影（囊状扩张），感染时伴液平。 六、辅助检查 （二）支气管造影 明确支气管扩张的部位、形态范围和病变严重程度的诊断，主要用于术前准备。 六、辅助检查 轨道征 蜂窝征 （三）胸部 CT 高分辨 CT （已基本取代支气管造影） 六、辅助检查 蜂窝征 双轨征 （四）纤维支气管镜检查 可发现部分患者的出血部位及阻塞原因 可以进行防污染病原体采样 可进行镜下治疗 六、辅助检查 六、辅助检查 纤维支气管镜检查 支扩（右中叶） （右上叶前支） （左上叶） 六、辅助检查 纤维支气管镜检查 左下叶内 前基底支 左上叶舌段 左上叶舌段 慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 反复肺部感染 初 步 诊 断 确 诊 固定而持久 的湿性啰音 童年致支气 管肺炎病史 胸部CT HRCT 支气管 造 影 七、诊断 1、慢性支气管炎 2、肺脓肿 3、肺结核 4、先天性肺囊肿 5、弥漫性乏细支气管炎 八、鉴别诊断 1. 慢性支气管炎 多见与老年吸烟者 慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，合并感染时出现脓痰 无反复咯血史 两肺散在性干湿啰音。 支气管扩张 少年及青年起病 反复咳嗽 大量脓痰 反复咯血 两下肺固定性湿啰音。 八、鉴别诊断 2. 肺脓肿 常急性起病 发热、咳嗽、大量脓臭痰 X线检查局部浓密阴影，中可有液平 注意二病可并存 八、鉴别诊断 2. 肺脓肿 常急性起病 发热、咳嗽、大量脓臭痰 X线检查局部浓密阴影，中可有液平 注意二病可并存 八、鉴别诊断 3. 肺结核 1）好发于上叶 2）有结核中毒症状 3）X线胸片及痰结核菌检查可作出诊断 八、鉴别诊断 3. 肺结核 1）好发于上叶 2）有结核中毒症状 3）X线胸片及痰结核菌检查可作出诊断 八、鉴别诊断 4. 先天性肺囊肿 1）薄壁圆形或椭圆型阴影， 周围无炎症浸润影。 2）胸部CT或支气管造影可帮助诊断。 八、鉴别诊断 4. 先天性肺囊肿 1）薄壁圆形或椭圆型阴影， 周围无炎症浸润影。 2）胸部CT或支气管造影可帮助诊断。 八、鉴别诊断 5．弥漫性乏细支气管炎 慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及鼻窦炎； 胸片或CT上有弥漫性分布的边界不太清楚的小结节影； 类风湿因子、抗核抗体、冷凝集试验可阳性； 大环内酯类治疗2月以上有效。 八、鉴别诊断 原则：控制感染、保持引流通畅，必要时手术治疗，处理咯血。 九、治疗 祛痰与引流 1.祛痰剂:盐酸氨溴索 2.支气管扩张剂：①茶碱；②β2－受体激动剂；③异丙托溴铵 3.体位引流：①患肺处于高位，引流支气管开口朝下；②每日 2～4 次，每次 15～30 分钟。 4.纤维支气管镜吸引 九、治疗 控制感染 根据症状、体征、痰液性状，参考细菌培养及药敏试验选择用药。 1.轻症：氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类、喹诺酮类 2.重症：尤其是绿脓杆菌，常需要联合用药，三代头孢+氨基糖甙类 3.厌氧菌：甲硝唑类或克林霉素 4.真菌：抗真菌治疗（氟康唑、伊曲康唑）