急性心力衰竭的治疗原则和措施 杨跃进课件.pptVIP

急性心力衰竭的治疗原则和措施 中国医学科学院 阜外心血管病医院 杨跃进 急性心力衰竭（AHF）的定义 根据95年ACC/AHA HF的指南，可分为以下三类： 急性心源性肺水肿（Acute Cardiogenic Pulmonary Edema） 心源性休克（Cardiogenic Shock） 急性失代偿心力衰竭（Acute decompensated HF） AHF的临床特点 临床急症。需准确诊断和立即处理； 病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。 病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。 病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，需认真分析。 诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注意。 死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾驭病情走向。 非药物治疗手段多，进展快, 需了解。 心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别错过机会。 AHF的基础病因 冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血 AMI的机械并发症（VSD、MR、心脏破裂、心包填塞） 重症心肌炎（心功能中重度受损） 瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔） 先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先心） 心包积液（大量），心包填塞 重症高血压 急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限） 快速心律失常（老年Af者） AHF的诱因 心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失常药） 感染（肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低） 病理解剖 左室收缩功能衰竭： 收缩功能↓↓，LVEF 40% 心脏（LV）扩大，LVID 55mm（大多 60mm） 心室壁增厚，LVMass↑↑ 左室舒张功能衰竭： 收缩功能正常或↓，LVEF 50% 心室（LV）大小正常或略大，LVID 55mm 心房（LA，RA）扩大，LAD 45mm 经典：老年+高血压+Af+除外缺血时。RCO，心 包压塞 左心瓣膜（或心室分流）性心衰： 狭窄梗阻时（AS，MS） 左室功能正常或降低 心脏（LV LA）扩大或正常 左室壁增厚（AS）或正常变薄 MS 返流（AI MR）或分流时（VSD） 心脏（LV LA）扩大 左室壁增厚 左室收缩功能正常、伪正常或降低 病理生理 左室收缩功能↓，LVEF 40% 左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF 50%） 左心瓣膜性狭窄或关闭不全 心内分流 前向射血↓，SV，CO ↓→动脉供血↓ → BP ↓↓，Shook 后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水肿 体V瘀血和水肿 神经内分泌激活 SNS、RAAS、细胞因子 病理生理 左室收缩功能↓，LVEF 40% 左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF 50%） 左心瓣膜性狭窄或关闭不全 心内分流 前向射血↓，SV，CO ↓→动脉供血↓ → BP ↓↓，Shook 后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水肿 体V瘀血和水肿 神经内分泌激活 SNS、RAAS、细胞因子 肺水肿分期 细支气管 肺泡间质 肺泡内局部 肺泡内全部 周围间质 1期 + — — — 2期 + + — — 3A期 + + + — 3B期 + + + + 临床表现（动脉供血不足+肺水肿） 端坐位、面色苍白、大汗淋漓 呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R ↑ 30次/分） 咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰 生命体征：R ↑、HR ↑，BP ↑ 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主） 心音低、心杂音（±）、脉细弱 皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO2↓ PCO2↓（过度通气）or ↑（呼衰） 辅助检查 ECG： 心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息 Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否 CXR： 心脏扩大，C/T 0.50；肺瘀血、间质水肿 和肺泡性肺水肿。 漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓， PCWP↑ 18mmHg 诊断 肺水肿：临床表现+CXR 病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo 诱因诊断：病史+检查 鉴别诊断 肺内含 PCWP 胸部叩诊 能平卧 CXR 急性心源 水 ↑ 18mmHg 钝 否 肺水肿 性肺水肿 哮喘 气 （—）（8mmHg） 过清音 否 肺气肿 非心源 水 （—）（8mmHg） 钝 可 肺水肿 性肺水肿 急性左心衰、肺水肿的急救治疗 治疗目标：①纠正缺O2 ②维持BP和组织灌注 ③降低PCWP→减轻肺水肿 ④增加SV →改善动脉供血 治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经 内分泌 基本药