急性心梗讲课幻灯片.pptVIP

急性心肌梗塞的临床表现（5） 低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降所致。 急性心肌梗塞的并发症（1） 乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音 急性心肌梗塞的并发症（2） 心脏破裂 多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔 急性心肌梗塞的并发症（3） 附壁血栓及栓塞 左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑，脾，四肢等动脉栓塞 急性心肌梗塞的并发症（4） 心室壁瘤 形成室壁瘤时，心电图ST段持续抬高 急性心肌梗塞的并发症（5） 心肌梗塞后综合征 于心梗后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质的过敏反应，也称dressler 综合征 急性心肌梗塞的治疗原则 分秒必争，及时处理恶性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死 增加心肌供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心肌，防止梗死范围扩大，缩小缺血范围 及时镇痛和处理各种并发症 保护和维持心脏功能，提高病人生活质量 稳定斑块，防止再梗塞发生 急性心肌梗塞的治疗（1） 监护和一般治疗 休息：卧床一周，保持安静，减少探视 吸氧：有助于减少梗死面积 监测：在CCU进行心电图，血压，呼吸监测5-7天，必要时行漂浮导管监测肺毛压和中心静脉压，密切观察心律，心率，血压和心功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器 急性心肌梗塞的治疗（2） 护理 第一周：患者日常活动由护理人员帮助进行，减少患者体力活动，进食不宜过饱，以易消化，低钠，低脂为宜。保持大小便通畅，避免用力，必要时给予缓泻剂，记录24小时出入量 第二周：帮助患者逐步离床站立和室内活动 第三周：帮助患者从室内向室外慢步走动 急性心肌梗塞的治疗（3） 解除疼痛 吗啡注射液：3-5mg静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用 杜冷丁：50-100mg肌肉注射 硝酸甘油：可再次试用0.5mg，但应注意血压下降及心率增快 再灌注改善缺血是镇痛的根本方法 急性心肌梗塞的治疗（4） 稳定斑块 阿司匹林：可嚼服300mg,此后75-150mg/日 波立维：75mg/日，如需介入治疗术前至少达300mg 低分子肝素：1次/12小时 他汀类药物：舒降之，立普妥有抑制斑块局部炎症的作用 急性心肌梗塞的治疗（5） 心肌再灌注治疗：发病6小时内使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要采取溶解血栓疗法和经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA） 溶栓治疗 采用纤维蛋白溶解酶原激活剂溶解冠状动脉内的血栓 尿激酶：在30分钟内静脉滴注100-150万单位 重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA):先予静脉注射15mg,继而30分钟内静滴50mg,其后60分钟再滴注35mg，rt-PA使用前，使用后均需肝素化 溶栓前先检查血常规，出凝血时间及血型，配血备用， 静脉使用抑酸剂防止消化道出血 溶栓成功的指标 心电图抬高的ST段于2小时内回降50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常：前壁心梗出现加速的室性自主心律，下壁心梗出现缓慢心律失常 血清CK-MB峰值提前出现（14小时内） PTCA及支架植入术 PTCA及支架植入术前及术后注意事项 注意肾功能变化：对于肾功能不全患者术前应水化和碱化。对糖尿病患者术后应多饮水促进造影剂排泄。 注意穿刺点有无渗血：患者使用大量波立维及肝素易形成血肿 注意患者血压，皮肤色泽及大便颜色，注意血色素变化：早期发现消化道出血 拔管时易出现迷走反射：心率慢，血压低，加快输液速度，注射阿托品有效 急性心梗常用药物（1） 硝酸甘油：初始剂量5-10ug/min，静滴过程中监测血压，如收缩压90mmHg应停止静滴，每天保证8小时无药期，通常下壁心梗不使用硝酸甘油。 倍他乐克：从小剂量开始使用，6.25mg,2/日。有助于降低心肌耗氧量，减少恶性心律失常。但支气管哮喘及严重心衰，缓慢心律失常患者应慎用。 血管紧张素转换酶抑制剂：蒙诺，雅施达等，可改善心肌重构，但严重低血压，肾功能较差者慎用 急性心梗常用药物（2） 利多卡因：治疗频发室早及短阵室速，初始剂量1mg/kg体重（50-100mg）,此后给予2-4mg/min静滴 可达龙：治疗短阵室速及房颤，初始剂量150mg(10分钟内推完)，此后给予1mg/min静滴6小时后改为0.5mg/min，全天用量不超过1200mg 电除颤：当心律失常产生血流动力学障碍时应予电除颤，室颤予非同步直流电除颤，室速予同步直流电除颤，能量至少在200焦耳以上，电除颤需注意电极位置 急性心梗常用药物（3） 阿托品：治疗下壁心梗引起