核技术应用项目境影响登记表.docVIP

核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称 　使用III类射线装置 填表人 胡胜广 联系电话 0834-8733246 项目联系人 余 波 联系电话 0834-8738579 填报单位全名称 金阳县人民医院 　 填报单位公章 2015 年 1 月 23 日 国家环境保护总局监制  填 表 说 明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 一、项目概况 单位名称 金阳县人民医院 通讯地址 四川省金阳县天地坝镇下南街52号 法人代表 罗孝平 电话 0834-8733246 邮编 616250 联系人及电话 余波 0834-8738579 项目名称 使用Ⅲ类射线装置 建设地点 金阳县人民医院 建设性质 ■新、 改、 扩建 项目用途 医学诊断 项目依据 核技术 项目投资 （万元） 345 核技术项目 环保投资（万元） 35 应 用 类 型 放射源 射线装置 其它 使用Ⅲ类射线装置2台 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况） 放射室在门诊大厅一楼， 楼上为胃镜室及门诊输液大厅。 DR室 梯步 CT室 CRDR操作室 操作室 CR室 阅片室 药房 大 厅 过 道 收费室 三、放射源 序号 核素名称 放射性 活度(Bq) 物理、化学 性状 用 途 贮存方式 贮存地点 注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。 四、射线装置 名 称 型 号 管电压(kV) 输出电流(mA) 用 途 备注 F99-ICT医用诊断X射线机 125 500 医用诊断 1台 Somatom spirtt CT机 80-130 30-240 医用诊断 1台 五、废弃物 废弃物 名 称 状 态 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 最终去向 注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。 2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。 六、污染源分析（包括贯穿辐射污染） 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施） 机器型号 机房面积(m2) 墙体 门 窗 备 注 结构 厚度(cm) 硫酸钡mm 结构 当量 结构 厚度(cm) Somatom spirtt 16型螺旋CT 40 实心墙 37 5 专用门 3.5 铅玻 1.8 F99-ICT医用诊断X射线机 26 实心墙 37 5 专用门 3.5 铅玻 1.8 机房内还安有排气扇以利空气交换，每个机房门外均安有警示灯和放射工作场所警示标牌，以告知公众注意辐射安全。 1、成立放射防护小组，制定辐射管理规章制度、X光机安全操作规程、放射性管理人员培训制度、事故应急制度等； 2、仪器指定专人负责，签署安全责任书，操作人员都经过培训上岗； 3、有X个人剂量计（片）； 七、审批 环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日 — 3 —