民办教育机构申办审批表.docVIP

编 号：（1） 铜仁地区民办教育机构申办审批表 举 办 者：瞿芝仙 拟办教育机构名称：“白天鹅”幼儿园 申 请 日 期： 2011 年 9 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 铜仁地区教育局制 一、简 况 表 举办者（单位或个人） 瞿芝仙（个人） 拟办教育机构名称 “白天鹅”幼儿园 拟办教育机构邮政编码 522230 联系电话 1座机电话号码79 电子邮箱 拟办教育机构详细地址 铜仁万山谢桥梵净山大道245号 拟办教育机构法人代表（负责人） 瞿芝仙 联系电话 1座机电话号码79 开办资金（万元） 7万元 其 中 国有资产 （万元） 捐赠资产 （万元） 拟任校长姓名 瞿芝仙 联系电话 1座机电话号码79 教育机构性质 非营业性（民办） 办 学 层 次 学前教育 办 学 形 式 办幼儿园 办 学 内 容 0-6周岁学前教育 招 生 对 象 0-6周岁儿童 主 管 机 关 铜仁市万山教育局 注：资金证明书作附件（一） 二、申请办学法人单位情况表 （个人独资举办者免填） 申请办学单位名称 白天鹅幼儿园 法 人 证 书 （执照） 编号 办学单位地址 万山谢桥梵净山大道245号 电 话 1座机电话号码79 邮 编 法定代表人 瞿芝仙 职务 园长 电话 1座机电话号码79 申请单位上级 业务主管部门 电话 申 办 单 位 意 见 单位盖章： 负责人（签名）： 年 月 日 申 请 单 位 上 级 业 务 主 管 部 门 意 见 单位盖章： 负责人（签名）： 年 月 日 注：单位法人证书、执照复印件作附件（二） 三、申请办学个人情况 （法人独资举办者免填） 姓 名 瞿芝仙 性 别 女 年龄 40 像 片 民 族 汉 户口所在地 桐木坪 文化程度 中专 技术职称 身份证号码 座机电话号码22 家庭详细地址 桐木坪乡卜口村石月村民组 邮政编码 554300 电子邮箱 联系电话 1座机电话号码79 人事关系所在单位 联系电话 人 事 关 系 所 在 单 位 意 见 兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 特此证明。 盖 章 年 月 日 身份证复印件粘贴处： 申请办学人签名：瞿芝仙 四、拟办教育机构法定代表人（负责人）情况表 姓 名 瞿芝仙 性 别 女 年龄 40 像 片 民 族 汉 户口所在地 桐木坪 文化程度 中专 技术职称 身份证号码 座机电话号码22 家庭详细地址 桐木坪乡卜口村石月村民组 邮政编码 554300 电子邮箱 电话 1座机电话号码79 人事关系所在单位 电话 本 人 简 历 何 年 月 至 何 年 月 在 何 地 区 何 单 位 任（兼）何 职 1990年6月毕业于市职校 1990年—1993年 在桐木坪小学 任代课教师 1993年—1996年 在卜口小学 任代课教师 1998年—2001年 在铜仁蓝天幼儿园 任幼儿教师 2002年—2011年 在谢拟办“白天鹅”幼儿园 任园长 法定代表人（负责人） 身份证复印件粘贴处： 五、董事会（或理事会）组成人员情况 决策机构组 成 姓 名 性别 年龄 学 历 从事教育教学工作时 间 身 份 证 号 码 理事长 理 事 注：董事会成员的身份、学历、从事教育时间证明的复印件作附件（三） 六、拟任校长（负责人）履历表 姓 名 瞿芝仙 性 别 女 年龄 40 像 片 民 族 汉 户口所在地 桐木坪 文化程度 中专 技术职称 身份证号码 座机电话号码22 家庭详细地址 桐木坪乡卜口村石月村民组 邮政编码 554300 电子邮箱 电话 1座机电话号码79 人事关系所在单位 电话 本 人 简 历 何 年 月 至 何 年 月 在 何 地 区 何 单 位 任（兼）何 职 1990年6月毕业于市职校 1990年—1993年 在桐木坪小学 任代课教师 1993年—1996年 在卜口小学 任代课教师 1998年—2001年 在铜仁蓝天幼儿园 任幼儿教师 2002年—2011年 在谢拟办“白天鹅”幼儿园 任园长 注：拟任校长学历、职称、资格证书复印件作附件（三） 七、拟聘任教职工情况表 教职工人数（人） 合 计 管理人员数 专任教师数 职 工 人 数 8 2 3 3 管 理 人 姓 名 性别 年龄 学历 职称 拟任职务 身份证号码 身份证住址 瞿芝仙 女 40 中专 园长 座机电话号码222 桐木坪 刘念 女 21 中专 副园