溶血性贫血幻灯片.pptVIP

物理性溶血 大面积烧伤（高温破坏红细胞结构） 行军性血红蛋白尿 毒素和生物性溶血 化学因素：砷化物，铅，药物等 生物因素：蛇毒，疟疾，黑热病等 脾功能亢进 单核细胞系统功能亢进——导致红细胞的破坏。 临床表现 患者的临床表现主要取决于溶血的场所、程度、速率等及持续的时间以及心肺的代偿能力和基础病。 急性溶血多为血管内溶血，发病急骤。 （1）寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛、血红蛋白尿、甚至休克。 （2）黄疸 （3）贫血 慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，症状较轻 特征：贫血、黄疸、脾大。 一般患者对贫血有较好代偿，症状较轻 可并发胆石症、肝功能损害。 再生障碍性危象。 实验室诊断 红细胞破坏增加的检查 胆红素代谢（非结合胆红素升高） 尿分析（尿 胆原升高） 血清结合珠蛋白（降低） 血清 游离 血红蛋白（升高） 尿血红蛋白（阳性） 乳酸脱氢酶（升高） 外周血涂片（破碎和畸形红细胞升高） 红细胞生成代偿增生的检查 网织红细胞计数（升高） 外周血涂片（出现有核红细胞） 骨髓检查（红系造血增生） 红细胞肌酸（升高） 治疗原则 去除病因 糖皮质激素和其他免疫抑制剂 输血或成分输血 脾切除术 其他治疗 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH PNH的性质 获得性造血干细胞良性克隆性疾病 异常克隆不具有自主无限扩增特性 部分病例可以自愈 病因及发病机制 X染色体上PIG-A基因 Xp22.1 突变 导致糖化肌醇磷脂 GPI 锚合成障碍 己报道有100多种基因突变 具有异质性，可累及多个编码区及剪接点 一种异常细胞可有二种突变，同一患者可有一个以上异常克隆 GPI锚生物合成 内质网中合成 N-乙酰葡萄糖胺 磷脂肌醇 PI PI-葡糖胺 甘露糖 3-磷酸乙醇胺 脂质 核心结构 GPI锚连接蛋白 补体调接蛋白 衰变加速因子 DAF或CD55 、膜攻击复合物抑制因子 MACIF或MIRL或CD59 、补体C8结合蛋白 HRF或C8bp 、膜辅助蛋白 MCP 。 ?粘附分子 淋巴细胞功能相关抗原-3 LFA-3或CD58 、 Blast-1/ CD48、CD67、CD66。 GPI锚连接蛋白 酶类 红细胞乙酰胆碱脂酶 AchE 、中性粒细胞碱性磷酶酸酶 NAP 、5’外核酸酶 CD 73 。 受体类 中性粒细胞III型Fc受体 FcRIIIb 或CD16 、单核细胞分化抗原 CD14 、尿激酶型纤溶酶原激活物受体 u-PAR 。 血型抗原 CD55 携带的Comer抗原、AchE携带的 Yt抗原。 补体激活途径 CD55 CD59 PNH异常细胞克隆的维持和扩增 单独 PIG-A 基因突变不是发病唯一原因。 异常克隆并无增殖优势，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增。 PNH患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势 。 不同细胞群体外培养 细胞群 集落形成能力 CD34+ CD59+ 正常 正常 CD34+ CD59+ PNH 显著减少 CD34+CD59- PNH 减少 ? PNH 异常细胞具有抗凋亡能力。 PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤，缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸 。 PNH的临床表现 血红蛋白尿发作（血红蛋白管型，尿隐血阳性，含铁血黄素尿阳性） 全血细胞减少（网织红细胞轻中度增高） 血栓形成（下肢静脉性静脉炎、视网膜静脉血栓栓塞、脑血栓、Budd-Chiari综合征） 肾脏表现（主要为蛋白尿） PNH和AA关系 相当密切，可以相互转化且并存 AA→PNH多 15% ，PNH→AA少 20%`~30% PNH可伴骨髓再障 AA ATG治疗后 →PNH 10~31% AA-PNH综合征 16.5% 我国 50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆 AA→PNH 生存率要高于PNH→AA MDS-RA 如捡出PNH克隆者预后好，且ATG治疗有效。 PNH可视为对AA和MDS的“自然治疗” PNH的诊断 补体溶血实验 流式细胞术 嗜水气单胞菌毒素溶血实验 Ham试验阳性率79 %, 但特异性高。 糖水试验阳性率88 %，但易出现假阳性。 蛇毒因子溶血试验阳性率81%。 补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决 III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。 补体溶血试验 流式细胞术 直接定量测定,敏感性、特异性最高，Ham试验检出1%PNH细胞，流式可检出0.1%PNH细胞。 PNH克隆累及造血細胞次序为粒细胞→单核、红细胞→淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红略早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59敏感度高于C