肺栓塞防治策略(护士)课件.pptVIP

肺血栓栓塞症防治策略 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病，约70%的栓子系因下肢深静脉血栓(deep venous thrombolis,DVT)脱落所致。 DVT的形成——Virchow三角 有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13% 最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。 ①心电图改变　 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。 ②动脉血气分析　PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。 80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。 ⑤放射性核素肺通气/灌注扫描　是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。 ⑦超声心动图　能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90% 确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性 ③大多数PTE未被怀疑和诊断 --对PTE的预防远远重于治疗 主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH) 、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。 极高危　有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。 DVT流行病学 中危　因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。 GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流 一旦确诊为PTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。 主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。 有活动性内出血 出血性疾病等 对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标。 常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。 SK　负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。 治疗前应测定基础APTT、PT及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。 UFH用法　2000～5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。 华法林用法　在UFH/LMWH开始应用后的第1～3d内加用口服华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用4～5d，当连续两天测定的PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用UFH/LMWH，单独口服华法林治疗。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。 导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。 为防止下肢DVT再次脱落导致PTE，可安装下腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。 对PTE的预防远远重于治疗 a上肢静脉 简述PTE的预防方法 LMWH用法　一般根据体重决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断