因病非因工伤残丧失劳动能力鉴定表.docVIP

鉴定编号： 厦 门 市 职 工 因病非因工伤残丧失劳动能力鉴定表 单位：_____________________ 姓名：_____________________ 日期：_____________________ 厦门市劳动能力鉴定委员会办公室 厦门市职工因病非因工伤残劳动能力鉴定表 姓 名 出生年月 贴伤病职工照片 （一寸正面彩照） 联系电话 联系人 身份证号 单位名称 性别 单位地址 申请内容 1、退职退休□ 2、供养亲属抚恤金□ 伤 病 情 况 ︵ 单 位 填 写 ︶ 单位公章： 填报人： 年 月 日 主 管 部门或人事部门意见 单位公章： 经办人： 年 月 日 病伤职工医疗终结临床体检与诊断表 姓 名 性别 单位 医疗是否终结 医生签名： 年 月 日 医 疗 终 结 后 临 床 体 征 、 理 化 检 查 及 诊 断 结 论 医院公章： 医生签名： 年 月 日 医 疗 专 家 组 临 床 检 查 意 见 及 鉴 定 结 论 专家成员签名： 年 月 日 市 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会鉴定结论 经办人： 审核： 签发： 年 月 日 备注