平成23年度介護職員等のたんの吸引等研修実地研修承諾書実地研修.docVIP

平成28年度介護職員等のたん吸引等研修に係る（特定の者を対象とする研修［第３号研修］） 実地研修実施承諾書 平成　　年　　月　　日　 北海道社会福祉協議会会長　様 （実地研修を実施する事業所?施設） 住所 名称 事業所?施設の長 標題の実地研修について、研修実施要綱の別添「特定の者を対象とする研修（第３号研修）の修得程度の審査方法」第２に基づき、下記の内容で実施することを承諾します。 なお、実地研修の実施に当たっては、研修実施要綱に掲げる実地研修の委託条件を遵守することを確約します。 記 １　実地研修を行う受講者並びに特定の利用者　 開催回 受講№ 研修受講者氏名 特定の利用者氏名 第　　回 行為の種別 ①口腔内の喀痰吸引（通常手順） ②口腔内の喀痰吸引（非侵襲的人工呼吸療法） ③鼻腔内の喀痰吸引（通常手順） ④鼻腔内の喀痰吸引（非侵襲的人工呼吸療法） ⑤気管カニューレ内部の喀痰吸引（通常手順） ⑥気管カニューレ内部の喀痰吸引（侵襲的人工呼吸療法） ⑦胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（滴下） ⑧胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（半固形栄養剤） ⑨経鼻経管栄養 ※実施行為に○を付してください。 ※特定の利用者ごとに適宜記載してください。 開催回 受講№ 研修受講者氏名 特定の利用者氏名 第　　回 行為の種別 ①口腔内の喀痰吸引（通常手順） ②口腔内の喀痰吸引（非侵襲的人工呼吸療法） ③鼻腔内の喀痰吸引（通常手順） ④鼻腔内の喀痰吸引（非侵襲的人工呼吸療法） ⑤気管カニューレ内部の喀痰吸引（通常手順） ⑥気管カニューレ内部の喀痰吸引（侵襲的人工呼吸療法） ⑦胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（滴下） ⑧胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（半固形栄養剤） ⑨経鼻経管栄養 ※実施行為に○を付してください。 ※特定の利用者ごとに適宜記載してください。 開催回 受講№ 研修受講者氏名 特定の利用者氏名 第　　回 行為の種別 ①口腔内の喀痰吸引（通常手順） ②口腔内の喀痰吸引（非侵襲的人工呼吸療法） ③鼻腔内の喀痰吸引（通常手順） ④鼻腔内の喀痰吸引（非侵襲的人工呼吸療法） ⑤気管カニューレ内部の喀痰吸引（通常手順） ⑥気管カニューレ内部の喀痰吸引（侵襲的人工呼吸療法） ⑦胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（滴下） ⑧胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（半固形栄養剤） ⑨経鼻経管栄養 ※実施行為に○を付してください。 ※特定の利用者ごとに適宜記載してください。 開催回 受講№ 研修受講者氏名 特定の利用者氏名 第　　回 行為の種別 ①口腔内の喀痰吸引（通常手順） ②口腔内の喀痰吸引（非侵襲的人工呼吸療法） ③鼻腔内の喀痰吸引（通常手順） ④鼻腔内の喀痰吸引（非侵襲的人工呼吸療法） ⑤気管カニューレ内部の喀痰吸引（通常手順） ⑥気管カニューレ内部の喀痰吸引（侵襲的人工呼吸療法） ⑦胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（滴下） ⑧胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（半固形栄養剤） ⑨経鼻経管栄養 ※実施行為に○を付してください。 ※特定の利用者ごとに適宜記載してください。 ２　指導に当たる実地研修指導講師及び担当する研修受講者 実地研修指導講師の所属先 指　導　講　師　氏　名 受　講　者　氏　名 ※　実地研修指導講師氏名は必ず記入してください。 ３　指示書を依頼する医師及び担当する特定の利用者 指示書を依頼する医師の所属先 医　師　氏　名　 利　用　者　氏　名 ※　指示書を依頼する医師の所属と氏名は必ず記入してください。 ４　実地研修実施期間（予定） 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日 ※　実地研修の実施可能期間は最長で平成29年3月17日 金 までとします。 ※　特定の利用者等の記入欄が不足する場合には、２ページ目を下記ＵＲＬの本会ホームページから適宜様式をダウンロードしてください。 　http://www.dosyakyo.or.jp/kaigosyoku_ikoui/tokutei_1.html（直リンク） （別紙様式３）