问诊23500.pptVIP

诊病流程 问　诊 重 要 性 医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法 症状的定义 　　　患者病后对机体生理功能　异常的自身体验和感觉。 ——问诊获得。 重 要 性 入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢 重 要 性 B. 良好的医患关系 C. 开始了治疗 重 要 性 问诊的重要性超出了问诊本 身，理解、合作、依从性均由此 产生 问诊内容（调查提纲） （一）一般项目 （general data） （二）主诉（Chief complaints,CC） 促使病人就医的主要症状及其持续时间 诊断的线索、意向性（指向意义） 简明扼要，自己语言而非术语，时间顺 序、多个症状 （三）现病史（History of present illness,HPI） 疾病的发生：日期、时间、缓急 病因及诱因 症状特点：部位、性质、时间、程 病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现 伴随症状：重要阴性症状也应反映 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程… 病后一般情况变化 书 写 要 求 用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述 举 例 医学的思维和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重 症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少 主要症状可用图示说明 （四）过去史（Past history，PH） 一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 外伤手术史 预防接种史 过敏史 （五）系统复习（Review of system，ROS） 目的：重复询问（double check）以 防遗漏； 全面估计各系统状态 内　容 1.　呼吸系统： 2.　循环系统： 3.　消化系统： 4.　泌尿系统： 5.　造血系统： 6.　内分泌与代谢： 7.　神经系统： 8.　运动系统： （六）个人史（Personal history，PH） 六、婚姻史 　　　记述未婚、已婚或再婚，结（再）婚年龄、配偶健康状况等。丧偶应询问其死亡的时间和原因。 七、月经、生育史 　　月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下： （八）家族史（Family history,FH） 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否同类疾病、遗传疾病 问诊方法与要求 方法：20条 要求： 牢记问诊内容极为重要，现病史是主 体通过实践掌握问诊技巧方法（20条） 理论联系实际，总结成书面材料 方法 1.问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 2.围绕主诉，逐步深入进行询问。 3.当病人所述曾患某种疾病时，应询问其主要症状、就诊情况、治疗情况及愈后。 4.医生的提问不要带有暗示性和诱导性。 注意事项 1.问诊前应先拉近医患关系，问诊时态度要诚恳，要有耐心。 2. 避免诱问和逼问。 3. 问诊时语言要通俗易懂，不要采用医学术语。 4. 问诊中，要遵循对病人无心理损害的原则，防止对病人有不良刺激的语言和表情。 5. 提问时要注意目的性、系统性和侧重性。 6.及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况。 7.医生在继续接触病人中，对已采集的病史应随时予以验证和补充。 8.对危重的病人，在作扼要询问和重点检查后，应立即进行抢救。 9.对其他医院转来的病情介绍和病历摘要只作参考，不能代替临诊医生亲自问诊。 10.问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。 十 问 歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问