培训课件--OSAS麻醉.pptVIP

* * * * * * * * * * * 术中 气道压力最高值 血压变化幅度 心率变化幅度 是否出现心律失常 尿量 液体输入量 术中出血的控制 预防水肿的措施 呼气末二氧化碳的变化 双肺呼吸音的变化 是否应用了血管活性药 是否术中知晓 * 术毕 循环是否稳定 呼吸道是否清理干净 氧合是否充分 是否出现剧烈呛咳和躁动 气管导管固定情况 转运是否平顺 *自主呼吸是否正常 *肌松拮抗是否完全 *是否应用了苏醒剂 *保护性反射恢复情况 *拔管后呼吸通畅情况 *意识恢复水平 * 术后 氧合是否充分 意识水平 循环稳定程度 是否有呼吸道梗阻 鼻翼是否有红肿或溃疡 *拔管是否顺利 是否有静脉炎 安静状态疼痛评分 吞咽状态疼痛评分 恶心呕吐评分 镇静评分 是否应用了其他镇痛剂 * 60条标准 流程管理 持续改进 测评体系 * 希望大家都能 更上一層樓！ * 谢 谢！ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * OSAHS麻醉相关问题处理原则 首都医科大学附属北京同仁医院 麻醉科 * 过去 现在 未来 认知层面 手段单一 着眼术中 相互沟通,紧密配合 安全可控 学科特色 全过程质量管理 * 理想的麻醉 安全性高 舒适性好 为术者提供方便 围术期管理 操作性强 质量控制标准 * 关注热点 困难气道的处理 控制心血管功能的稳定 呼吸管理 麻醉恢复期风险防范 术后镇痛 * 一 麻醉前评估 * 困难气道评估 困难气道:气管插管和/或面罩通气困难 OSAHS困难气管插管的发生率相对较高 体形肥胖、短颈 上颌骨位置偏后 咽腔窄小、舌体肥大 软腭过长、腭弓过低 下颌过窄及下颌骨发育不良 * 手术主要解决口咽上部的梗阻 评估更关注口咽下部的狭窄 特别是声门的显露程度 尚无一种方法具有很高的特异性和敏感性 * 困难气道评估手段 病史的采集 一般体检:颈短胖、下颌短小、牙齿松动和突出、 开口度、头颈活动程度等 专项检查 舌、咽的相对大小（Mallampatis试验） 下颌间隙 甲颏间距/下颌骨水平长度 间接喉镜检查:阳性预测率仅31%。 直接喉镜检查 纤维鼻咽镜结合Muller检查 影像学检查 相关性 * 脏器功能评估 慢性缺氧-多器官病理生理改变-增加麻醉风险 48%合并高血压 25%ECG显示心肌缺血 63%血红蛋白大于15g/dl 围手术期并发症发生率约13% 与呼吸道梗阻有关的并发症约77% 术后心律失常的发病率约6% 评估的重点:重要脏器的受损程度及储备功能 * 心血管系统评估 术前高血压的评估 OSAHS与高血压密切相关 与术中血压升高密切相关？ 追求术前血压降到正常? 关键:控制血压稳定，且无明显症状 心律失常的评估 严重性/持续时间/血流动力学改变/储备功能/药物控制 冠心病 OSAHS与冠心病具有较大的相关性 除心电图外，超声心动图应常规检查 * 二 麻醉方法的选择 原则: 妥善处理困难气道问题 为手术操作提供便利 提供足够的麻醉深度 有效控制循环剧烈波动 确保有效的供氧 兼顾清醒期的风险防范 * 全身麻醉优于局部麻醉 局部麻醉 非完善的麻醉 紧张\疼痛 不利于通气的有效维持 术者难以从容地操作 紧急情况处理困难 简单经济 全身麻醉-首选方法 有效地控制呼吸道，确保术中通气的安全 为术者提供从容操作和止血的条件 满意的镇痛 有效地控制血流动力学的稳定 设备复杂,费用增加 2004 * 三 困难气道处理 原则 客观评估气管插管的难易程度 认真准备各种插管手段 术前仅用抗胆碱药 选择清醒麻醉诱导 首选经鼻气管插管 充分的鼻腔收缩及气道表麻 适度的镇静 * 鼻腔气管插管 首选 困难气道经鼻腔插管更易成功 利于手术的操作和术野暴露 可减少对气管导管的挤压 非常有利于术后需延迟拔管的管理 * 准备工作 麻醉机 监护仪 气管导管 插管准备 * 表麻收缩鼻腔 表麻口咽腔 环甲膜穿刺 表面麻醉准备 * 鼻腔气管插管过程 * * 氧动力雾化表麻 * 困难气管插管处理步骤 调整头位 导管套囊充气法 插管钳辅助引导法 McCoy喉镜 纤维光导可弯曲喉镜引导 预先判断有明显气道困难者，首选此法 * 套囊充气法 * 四 术中麻醉管理原则 麻醉维持方法有赖于术后观察地点 术毕返回 ICU或24小时麻醉恢复室 静脉吸入复合麻醉 静脉复合麻醉 术毕拔管回病房 手术后期停止吸入麻醉,改为静脉麻醉 全程静脉麻醉 异丙酚复合瑞芬太尼持续输注效果理想 * 麻醉中呼吸管理 麻醉机密闭控制呼吸 远离头部，术中管理不便 持续监测呼气末二氧化碳分压 动态观察气道压力变化 控制血流动力学的变化 表现:血压的剧烈升高、心率增快 易发期:插管期、固定开口器及麻醉苏醒期 处理: 首先保证足够的