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受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　　年 月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 (企业负责人) 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 不填 职务 不填 执业药师 或技术职称 不填 质量管理部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 何时成立，地理位置，面积，职工组成，药学技术人员所占比例，经营范围，年销售额，为准备GSP准备的材料，工作。 一年以来（不够一年的写自营业以来）无经营假劣药品等违法、违规行为。 地 市 级 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 无 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 无 审 查 意 见 该企业符合GSP认证条件，基本达到实施GSP标准要求。 经办人：　　　　 　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 药品经营质量管理规范认证 申 报 材 料 申报单位：平阴县****大药店 申报日期： 年 月 日 申报材料目录 药品经营许可证和营业执照、原GSP证书复印件··············1-3 实施《药品经营质量管理规范》情况自查报告·················4-5 企业负责人员和质量管理人员情况表·························6 企业负责人员和质量管理人员技术职称证书复印件············7-9 企业验收养护人员情况表···································10 企业验收养护人员技术职称证书复印件····················11-12 企业经营设施设备情况表··································13 企业质量管理组织机构设置与职能框图······················14 平阴县***大药店质量管理文件目录·······················15 平阴县****大药店平面布局图·····························16 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注