GSP管理法20130407附件.docVIP

附件2 受理编号 受理日期 经办人 年 月 日 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 青岛市食品药品监督管理局 制 企业名称 注册地址 仓库地址 经营方式 经营范围 企业经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 企业质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 质量管理部门 电子邮箱 企业 基本 情况 认证 申请 内容 新开办首次认证 认证证书到期重新认证 专项认证 认证不合格重新认证 认证 申请 原因 申请专项认证或认证不合格重新申请认证的具体情况说明： 企业法定代表人 或负责人签字： 年 月 日（公章） 企业 所在 地 食品 药品 监督 管理 部门 初审 意见 是否 有因 违规 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 药品监管机构审查结果： 负责人： 年 月 日 药品稽查机构审查结果： 负责人： 年 月 日 法制机构审查结果： 负责人： 年 月 日 认证 工作 承办 机构 初审 综合 意见 经办人： 签字: 年 月 日 负责人： 签字: 年 月 日 分管领导意见： 签字: 年 月 日（公章） 市局 药品 市场 监管 机构 受理 意见 审查 人员 意见 签字: 年 月 日 负责 人 意见 签字: 年 月 日 市局 分管 领导 意见 签字: 年 月 日(公章) 现场 检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自: 年 月 日 至: 年 月 日 组长: 组员: 通过现场检查 限期3个月内整改后 追踪检查 不通过现场检查 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 青岛市食品药品监督管理局 门户网站 公示无异议 公示有异议 市局 药品 市场 监管 机构 核准 意见 审查 人员 意见 签字: 年 月 日 负责 人 意见 签字: 年 月 日 市局 分管 领导 意见 签字: 年 月 日(公章) 附件3 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是 否 为 执业药师 专业技 术职称 备注 企业名称： 说明：1.请将表中全部人员的学历证书、执业药师的资格证书和注册证书、具有专业技术职称人员的资格证书的复印件附表后。 2.企业质量负责人应在表中备注栏中注明,并附劳动合同。 附件4 企业药品验收养护人员情况表 企业名称： 序号 姓名 职