排放污染物许可申请及审批表(山西省).docVIP

排放污染物许可证申请表 申请单位：　　　　　　　　　 地　　址：　　　　　　　　　 山西环境保护局制 一、申请单位基本情况 单位名称 详细地址 法人代表 联系电话 传　 真 生产总值（万元） 利税（万元／年） 生产天数（天／年） 年末职工人数（人） 年末固定资产（万元） 二、产品产量及原辅材料消耗情况 产品 名称 计量 单位 设计 年产量 实际 年产量 生产 工艺 主要原 辅材料 计量单位 年实际消耗量 三、能源消耗基本情况 燃料煤：　　万吨／年，热值：　　兆焦／吨，硫份：　%，灰份　% 燃料油：　　万吨／年，硫份：　　% 燃料气：　　万吨／年，硫份：　　% 四、用水基本情况 年新鲜水用量 循环水 年用水总量 自来水 地下水 地表水 合计 循环水量 循环使用率% 生产用水 其他 用水 总计 计量单位：（万吨／年） 五、废水排放总表 废水排 放总量 达标 排放量 排放 去向 废水 处理量 废水处理 回用量 计量单位：（万吨／年） 六、废气排放总表 废气排 放总量 燃烧废气 排放量 工艺废气 排放量 年废气 处理量 燃烧废气 处理量 工艺废气 处理量 计量单位：（万标立方／年） 七、废水污染物排放总表 污染物 名称 年排放量 （万吨） 申请年 排放量 （万吨） 单位产品 排放量 排放浓度 （mg/L） 最高 平均 最高 平均 COD 氨氮 八、废水污染物排放分表 排污口 名称 排污口 编号 排放 去向 排放 规律 监测 方式 废 水 污 染 物 排 放 情 况 污染物 名称 排放浓度 （mg/L） 单位产品 排放量 年排放量 （万吨／年） 申请年排放量（万吨） 最高 平均 最高 平均 最高 平均 废水 — — — COD 氨氮 （此表可续） 监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测； ③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算九、废气污染物排放总表 污染物 名称 年排放量 （万吨） 申请年 排放量 （万吨） 单位产品 排放量 排放浓度 （mg/m3） 最高 平均 最高 平均 二氧 化硫 烟尘 粉尘 十、废气污染物排放分表 排放筒 编号 排放筒 高度 生产设 施名称 年运行 时间 治理 工艺 监测 方式 废 气 污 染 物 排 放 情 况 污染物 名称 排放浓度 （mg/m3） 单位产品 排放量 排放速率 （kg/小时） 年排放量 （万吨） 申请年 排放量 （万吨） 最高 平均 最高 平均 最高 平均 最高 平均 二氧 化硫 烟尘 粉尘 （此表可续） 监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测； ③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图 （此表可续） 十二、废水处理工艺流程简图 （此表可续）十三、废气处理工艺流程简图 （此表可续） 十四、环保部门审核意见 县级环保部门意见 （盖章） 年 月 日 市级环保部门意见 （盖章） 年 月