培训课件--重症急性胰腺炎的诊断和治疗.ppt

治疗———中转手术治疗的指征和时机 凡证实有感染者，且作正规的非手术治疗已超过24h-48h病情仍无好转，则应立即开腹手术治疗；若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时，则应加强治疗24h，病情继续恶化者开腹手术治疗（包括坏死组织清除术加局部灌洗引流，必要时胆总管探查加T管引流，甚至胃减压性造瘘和空肠营养性造瘘）。 在急性全身反应期应该严格掌握手术适应证，避免不当手术创伤和继发感染所引起的第二次打击（Secod hit or Secod attack ）。但也不要忽视手术治疗，特别是爆发型急性胰腺炎患者，手术治疗最晚不要超过48小时。 治疗———局部并发症的处理 急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换2次。 胰腺及胰周组织坏死：对无症状的无菌坏死，严密观察，不要急于穿刺或手术。经加强治疗24h反应不佳，一般状况继续恶化时应该怀疑有感染，应进行相关检查。证实为坏死感染应考虑手术。 治疗———局部并发症的处理 急性胰腺假性囊肿 ：①囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访观察；②囊肿小于6cm，有明显症状、或体积增大；囊肿大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实确实无感染坏死组织块者，可先行经皮穿刺引流术，如果发现有继发感染则需要行外引流术；③囊肿经过3个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系。 治疗———局部并发症的处理 胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。 肠外瘘：十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2期手术。 治疗———手术指征总结 胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻者应首选十二指肠镜下乳头括约肌切开取石或/和鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻者可进行开腹手术。 爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化，应该急诊手术。 胰腺坏死伴感染，经过积极的内科保守治疗24小时无好转应该转手术治疗，手术治疗最晚不要超过48小时。 治疗———手术指征总结 胰腺脓肿需要及时的手术引流，不应该无限期的保守治疗或者穿刺引流。 急性胰腺假性囊肿大于6cm、或囊肿虽小于6cm，但随访观察发现症状加重、体积增大可先行经皮穿刺引流术，若继发感染则需要行外引流术。其他胰腺假性囊肿观察3个月后再决定治疗。 腹腔内或者创伤面大出血应该急诊手术治疗 肠外瘘经过保守治疗无效者择期手术治疗 严重程度评估——APACHE Ⅱ疾病严重程度评分 ⑤ Glasgow昏迷指数=M+V=E： 运动反应（M)：能够按医生吩咐而作各种运动，记6分；刺激病人肢体不同部位，病人能试图去处刺激，记5分；肢体呈屈曲状态，特别是上肢不容易拉直，记4分；刺激病人肢体，病人迅速将肢体抽回躲避，记3分；刺激病人肢体，病人除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收，记2分；对各种刺激无运动反应，记1分。 言语反应(V)：能够理解自己和周围环境，可辩认人、物、时间等，记5分；谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱，记4分；病人无意识的喊叫或随便乱说，记3分；病人呻吟、呜咽、不能够辨认其说出的语句，记2分；不能够言语，记1分。 睁眼反应(E)：有清醒和睡眠规律，自己能随意睁眼，记4分；听到人讲话或者叫唤时能够睁眼，记3分；疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示，记2分；强刺激也无睁眼反应记1分。 严重程度评估——APACHE Ⅱ疾病严重程度评分 说明： ⑥APACHE Ⅱ疾病严重程度评分的最后得分= A（生理学变量）+ B（年龄因素）+ C（慢性健康状况） 严重程度评估——Raso重型急性胰腺炎危险因素 严重程度评估——Balthazar CT分级 严重程度评估——Tra等提出的MOSF标准 病程分期 全病程大体上可以分为三期，但不是所有病人都有三期病程。有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。 ① 急性反应期：自发病至10 天或两周左右，常有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。 ② 全身感染期：2 周至2 月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现，可有局部胰腺坏死感染、胰腺脓肿形成。 ③ 残余感染期：时间为2 ―3 个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。 鉴别诊断 除必须与有腹痛、呕吐表现的常见病相鉴别外，还要与以 下少见病相鉴别： 1、急性肠系膜血管缺血性疾病：是指由于肠系膜动脉或静脉阻塞、痉挛导致的一种急腹症。可有腹痛、呕吐，可出现血、尿淀粉酶的升高，其临床表现可与急性胰腺炎相似。此外，胰腺炎时胰酶激活引起的血液高凝状态、肿