培训课件--液体复苏在急危重症患者应用.ppt

是否应使用白蛋白 争论很多 意见不一 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能） 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 人工胶体 贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐 1980 New Generation HES 1915 World WarⅠ 1945 World WarⅡ 1960 War In Vietnam 明胶 GELATI 右旋糖苷 DEXTRAN 羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril 2000 A Class of Its Own 人工胶体发展简史 ① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ④ 最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体发展简史 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷 人工胶体发展简史 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度小 羟乙基淀粉 人工胶体发展简史 理想的人工胶体应具备以下条件： 扩容效能高效、稳定 改善脏器灌注 安全性高 使用方便、价格便宜 理想的人工胶体液 传 统 氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一 血压、心率、尿量、全身表现等 新增指标-1 ? CO4.5L/（min.m2） ? 氧合指数400mmHg 液体复苏成功标准 血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。 指标 ≤2mmol/L。 液体复苏成功标准 0.75—1.25mmol/L BE值 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS明显增加 ? ? 新增指标-3 液体复苏成功标准 液体复苏失败的原因及处理 ICU的液体复苏往往是延迟的 影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制 液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病 同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择 如何选择复苏方案 有的放矢----“缺什么补什么” 。 兼顾晶体及胶体----注意两者的比例及顺序。羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一。 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000卫生部输血指南) 目前血及血制品的情况：全国目前血制品需求量不断上升，由于献血的途径不够通畅，献血量处于平台或正在减少；并且血制品带来的风险也在激增；临床医生也急需协商一致的成分输血标准； 首先来看血液制品。 血液制品的危害正在被越来越多的医师所熟悉.但很多人仍错误地以为尽管风险大,但它的扩容效力最强,同时由于其含红细胞,所以改善氧供效果最佳.实际上,.....… 综上所述, 试图使用任何血液制品为临床麻醉中的大多数常规患者来扩容, 是完全错误的. 可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。并且从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 液体复苏在急危重症患者应用 课时目标 液体复苏的概念 液体复苏的历史 小容量复苏的临床意义 液体复苏的液体选择★ 液体复苏的成功标准★ 液体复苏的概念 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。 液体复苏的根本目的就是纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。 小容量复苏概念 失血性休克传统复苏，需应用1至3倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。--实现困难 小容量复苏（sma