右蝶骨嵴,右颞及左多发脑膜瘤患者的护理体会2014年专科护士个案.docVIP

右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤患者的护理体会 祈福医院 马盛琴 一、病历资料： 1、基本资料：床号：床 姓名： 住院号： 年龄： 岁 性别：男 2、入院诊断：右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤 3、现病史：因“双眼视力下降3+，以左眼视力下降较显著”于2014年12月20日来院就诊，门诊以“颅内占位”收入神经外科。于2014年12月21日CT及磁共振后示为“右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤”。于2014年12月23日在气管插管全麻下行“开颅探查，肿瘤切除术”。术毕麻醉未醒入ICU，遵医嘱予气管插管内给氧，生命体征动态监测，接尿管，血浆管管分别固定开放于床旁，密切观察生命体征，禁食，止血等对症处理。 4、既往史：既往体健，否认“糖尿病”、“心脏病”病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史，否认药物、食物过敏史，无手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。? 5、体格检查：T：38.8℃、P：133次/分、R：22次/分、BP：112/76mmHg，患者现GSC评分14分，双瞳不等大，左侧3.5mm对光反射（+），右侧2.5mm对光反射（++），气管插管内给氧，头部敷料少许陈旧性渗血渗液，血浆管在位，引流出少许血性液，尿管引流通畅，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各处浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿、下垂，睑结膜无苍白。充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅、无异常分泌物，口唇红润，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。? 6、专科检查：患者麻醉未醒，GSC评分E3VTM5分，双瞳不等大，左侧3.5mm对光反射（+），右侧2.5mm对光反射（++），气管插管内给氧，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射（++），病理征未引出。? 7、辅助检查：CT及磁共振后示为“右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤” 二、治疗要点? 1．按内科常规护理特级，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监护，监测生命征，注意神志瞳孔变化；? 2．予甘露醇脱水降颅内压等对症支持治疗；? 3．进一步完善血生化、心电图等相关检查? 三、护理诊断及护理措施： （一）、护理问题： 1、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关? 2、脑组织灌注异常与颅内压增高有关 3、清理呼吸道无效与呼吸肌无力有关? 4、口腔黏膜改变与长期禁食与气管插管或气管切开有关? 5、语言沟通障碍与气管插管及气管切开有关? 6、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 7、体温过高与术后感染有关? 8、有营养失调低于机体需要的危险与长期卧床，鼻饲有关? 9、有发生脑疝的危险与颅内压增高（脑水肿，脑出血）有关? 10、保持引流管有效性与引流管的放置有关 （二）护理措施：? 1、患者清醒后向其讲解术后的注意事项和做好卫生宣教。? 2、定时给病人翻身，拍背，翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头15°～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏或适当约束以防坠床。气管插管期间应及时吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入，气道湿化。严格无菌操作，及时更换切口敷料，吸痰管每次更换，吸痰后听诊肺部。每日会阴护理两次，定时更换引流袋，引流袋不能高于床面，防止逆行感染。监测体温的变化。保持室内温度湿度适宜，保持室内空气新鲜。长期卧床病人避免发生呼吸道感染。? 3、保持呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许可，可将床头抬高15°～30°，及时清除口腔血块、呕吐物，头偏向一侧，张口困难及抽搐者应放开口器，以利于口腔及咽部分泌物吸出，及时有效吸痰，吸痰后听诊肺部为清音。监测血气分析指标。吸痰前给予高流量高浓度氧气吸入，每次吸痰不超过15秒，密切观察血象，生命体征，面色，意识，瞳孔的变化。给予病人舒适的卧位，抬高床头15-30度。观察维持呼吸道通畅的治疗和维持效果。? 4、观察口腔内有无感染征象，按时给予口腔护理保持口腔清洁。不能饮水的期间应保持足够的液体入量。? 5、热情关心病人，主动询问病人的感受和需要，耐心倾听病人的言语，注意观察病人非语言性的沟通信息给病人充分的时间表达。? 6、保持皮肤清洁，干燥，做好记录，每1-2小时翻身一次，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。提供一些有效的减压装置，如水袋，气垫