中医广告申请表.docVIP

申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医 疗 机 构 第 一 名 称 发 证 卫 生 行 政 部 门 《医疗机构执业 许可证》登记号 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。 2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。表1 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日 医疗机构情况 第一名称 地 址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它 （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2.平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4.申请审查时需提交本文书一式五份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。表2 中医医疗广告审批 中医医疗广告审批 办理对象 中医、中西医结合医疗机构 事项类别 行政许可 法律及政策依据 《医疗广告管理办法》、《中华人民共和国中医药条例》国务院令第374号第13条 办理条件 申请人提交材料 1.《医疗广告审查申请表》二份； 2.《医疗广告成品样件表》五份；广告成品样件：（1）电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿（刻录成VCD光盘）；（2）平面广告提供小样；网络广告提供页面样件；（3）医疗广告成品样件需标注医疗广告审查证明文号的位置、形式；（4）广告样件粘贴处加盖骑缝章； 3.《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章（所提交材料中诊疗科目需具体到二级科目；未具体到二级科目的诊疗机构需当地卫生行政部门核实二级科目，并出具证明）；法人身份证原件及复印件。 办理流程 办理对象提出申请；卫生厅行政许可受理大厅受理；相关处室进行审核、审定：行政许可大厅出具中医医疗广告批文。 收费标准 无 办理机构 山西省卫生厅 办理地址 太原市东华门23号 联系方式 座机电话号码 办理时间 周一至周五（上午8：30-11：30点；下午3-5.30） 办理时限 20个工作日 办理方式 服务对象 应用主题 医疗卫生 表格下载 中医医疗广告申请表doc 在线咨询 网上投诉 在线申报 在线查询 结果公示 备注