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老年人健康管理随访表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 浅表淋巴结1肿大2不肿大 □ 老年人健康状态自我评估 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 □ 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 假牙 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 肺 桶状胸：1否2是□ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □ 腹 部 压痛：1无2有 □包块：1无2有 □肝大：1无2有 □脾大：1无2有 □ 移动性浊音：1无 2有 □ 辅 助 检 查 血常规 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 尿常规 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 空腹血糖 _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图 1正常 2异常 □ 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎 □/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 □/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其他系统疾病 1未发现 2有 □ 住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 主要用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1规律2间断3不服药 1 2 3 非免疫 规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查 3建议转诊 4骨质疏松预防 5防跌倒措施6意外伤害预防和自救 □/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 下次预防时间 年 月 日 随访医生