台湾的健康保险制度2.pptVIP

台灣的健康保險制度 台灣全民健康保險的主要特色 全民強制納保 單一保險人　 提供綜合性的健康照護服務 政府主辦 保險財務獨立 實施部份負擔制度 健康保險的目標 全民納保 平等就醫 財務平衡 永續經營 提昇品質 促進健康 健康保險的基本架構 醫療消費者 保費/給付/部分負擔 醫療提供者 申報/支付/醫療服務 第三付費者 收費/給付/審查/支付 保險關係人 保險人（insurer） 被保險人（insured） 投保單位（insured units） 支付基準 1. 支付基準係指健康保險或政府支付費用給醫療院所時，所使用之支付單位。 2. 一般而言，支付基準可針對服務項目訂定支付標準或以住院日、病例、人做為支付單位。 支付制度 依據支付標準設定的時間點，可將支付制度區分為: 前瞻性支付制度 （Prospective Payment System；PPS） 2. 回溯性支付制度 （Retrospective Payment System；RPS） 前瞻性支付制度 前瞻性支付制度係保險人對被保險人所接受的醫療服務付費給醫療院所的一種方法，即在將來臨的會計年度前，預先訂定付費費率（支付標準），不論醫療院所之實際盈虧、診療模式等變數，均以預訂的費率付費的制度。 回溯性支付制度 反之，事後依據醫療院所實際發生之成本擬定支付標準，稱為回溯性支付制度。 病例組合（case mix） 病例組合（case mix）係指疾病分類體系（classification system），用來界定不同醫療照顧設施中的各類病人。 論病例計酬制（case payment） 1. 論病例計酬制（case payment）主要是依病例組合而非服務項目訂定支付標準。 2. 論病例計酬制，指的是以固定的價格支付某一特定疾病的住院費用（fixed fee by disease）。 診斷關係群（Diagnosis Related Groups；DRGs） 　係一種根據住院病人的疾病診斷、手術種類、併發症或合併症、出院狀況、性別及年齡等分類變項，所形成的一種病例分類系統，該系統分類係以國際疾病分類第九版中文臨床修正版（ICD-9-CM）的病例分類為基礎。 論人計酬制（capitation payment） 論人計酬制（capitation payment）是依據被保險人之人數以及其醫療風險，事先決定支付費用，而不考慮被保險人實際醫療利用情形的一種支付制度。 總額預算制度或總額支付制度 1  總額預算制度係指付費者（即保險人）與醫療提供者（即醫療相關機構院所），就特定的醫療服務提供部門（如住院服務或門診服務）或整體醫療服務，預先以協商方式訂定未來一段期間內健康保險醫療服務的支出預算，以酬付該服務部門或服務在此協定期間內所提供的醫療服務費用。 總額預算制度或總額支付制度 2  總額預算制度可同時控制價格及醫療服務的成長量，使醫療費用支出不超過預先設定之年度預算，達成保險財務收支平衡的目標。 總額預算制度 1 依「支付單位」可分為兩大類： 以「組織」為支付單位 針對「服務類別 service type 」  以「組織」為支付單位 保險機構根據醫院的財務報表，參考醫院之類別、床數及佔床率等指標，並考慮該院過去的實際成本，直接訂定總額預算，而不考慮支付期間醫院實際服務病人的人數、疾病種類，或提供醫療服務的項目及數量的多寡。 醫療服務類別 service type 以全包方式訂定預算，如依提供者型態（如門診、住院）及服務型態（如西醫、牙醫、中醫）加以區分，但個別醫師費用之分配仍依據申報之服務量或以論人計酬決定。 總額預算制度 2 依「支付型態」亦可區分成兩類： 支出目標制 支出上限制 支出目標制 1. 預先設定醫療服務支付標準及服務量，當服務量低於預先設定之目標時，實際支出將少於支出目標，即有剩餘。 2. 當實際利用量超過上限時，超出部份將打折支付，實際支出將超出原先設定的目標。 支出上限制 依據預估醫療成本及服務量，預先設定健康保險支出之年度預算，醫療服務費用的支付以相對點數反應各項服務之成本，但每點支付金額採回溯性由總預算除以實際的總服務量 以點數計算 ，當服務量超出原先協議之預算總量時，每點支付金額將調降，反之則增加，故可精確控制醫療費用支出於總額預算範圍內。 改革支付基準 門診及住院逐步以論病例計酬取或論人計酬制取代論量計酬制分配費用，以增加醫療提供者責任，促使提升效率，合理控制費用。 改革支付標準 參考醫療資源耗用相對價值表 Resources-based Relative Value Scale; RBRVS 的方法，重新訂定支付標準。 改革藥價基準 使藥品支付價格合理化 應