社区健康教育需求评估表.doc

社区健康教育需求评估表 您好： 为了更好地为您开展健康教育知识讲座，提高健康教育效果，我们需要了解您的一般资料，谢谢配合！ 延边大学护理学院 2011级护理学专业 您的学历为：A大学及以上 B高中/中专 C初中 D小学 E其他 您目前或退休前的职业是：A公务员/事业单位 B企业单位 C个体经营 D无职业 E其他 您目前的健康状况：A健康良好 B患有慢性病等（如： ） C视/听障碍 D其他 您是否经常参加运动：A每周3次及以上 B每周1-2次 C偶而 D从不 您是否接受过**方面的知识讲座/类似活动：A是 B否 您是否了解***方面的知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解（可根据讲座内容多设计几条） 您平时是通过哪些途径了解保健知识的？A卫生宣传栏 B健康教育讲座 C健康教育宣传单/手册 D电视/广播 E报刊 F亲友相互介绍 您喜欢哪种形式的健康教育活动：A讲座 B发放健康教育单/手册 C收看音像资料 D咨询 E其他（可多选） 您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A喜欢 B无所谓 C不喜欢 （原因： ） 调查者： 调查日期： 社区健康教育计划书 教育目标 教育内容 教育时间 教育地点 教育对象和人数 教育方法 预算 撰写者： 社区健康教育实践报告 前言 通过对社区健康评估和社区居民健康教育需求的评估，为提高社区居民的健康知识，我们对**社区开展健康教育活动。 教学需求评估 教学者评估 学习者评估 教育主题 教学活动 例如：9:10～9:30 教育对象签到，测量血压 9:30～10:30 健康教育讨论 10:30～11:00 咨询/其他活动 教育场所 教学目标 教学内容 教学评价 学习者评价（如学习者的知识掌握情况、对教育活动满意度） 教学情境评价（教育者和学习者对教学情境的评价） 教学者评价（如对教学效果的评价） 附件： 健康教育评估表 健康教育计划书 教案 佐证材料：照片、讲座PPT、健康教育资料、学习者签到单 撰写者： 社区健康教育教案 教育主题 教育目标 活动日期 活动地点 教育对象 参加人数 讲 座 人 记 录 人 教学方法 使用教具 准备工作 联系社区、发放通知单、布置会场…… 教学活动 过程 教学活动 教具 时间 测量血压 血压计、听诊器 20分钟 讲座 多媒体/黑板 40分钟 发放健康教育资料 健康教育手册 5分钟 咨询 无 15分钟 教学评价 （可参考健康促进教材，自选评价指标） 形成评价 过程评价 结果评价 小组分工