高危压疮患者护理.docVIP

临床高危压疮患者预防压疮的护理 压疮，是指由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部组织溃烂和坏死。高危压疮患者是指由于患者自身条件及制动等因素使压疮发生的风险增加,经过积极的采取预防措施仍可能发生压疮　　1 压疮的流程 　　对于新入院的患者，由接诊护士按照压疮评估表，对其进行入院评估，确认是否为压疮高危患者 ＞15分 ，填表申报，采取相应的护理措施。包括给予定时翻身、气垫床、局部吹氧，严格交接班制度，加强皮肤护理，改善营养，避免压力与摩擦力，与护理员一起实施压疮预警护理，重视患者的整体情况，特别注意患者翻身前后的肢体功能位，24h内上交护士长，护士长核实后，24h内上交护理部，由护理部负责人员下科室核对、指导。住院期间，病情变化，由责任护士负责监控记录，出院时由责任护士填报转归情况。　　2 压疮实施 　　2.1 压疮高危确认 　　评估项目：精神状态：清醒1分，淡漠2分，混乱2分，昏迷4分，大便情况：能控制1分，偶尔失禁2分，完全失禁但无腹泻3分，完全失禁伴腹泻4分，小便情况：能控制或留置尿管1分，偶尔失禁2分，经常失禁3分，完全失禁4分。皮肤感觉：感觉正常工作1分，感觉异常2分，感觉迟钝3分，感觉丧失4分，强迫体位5分。皮肤状况：弹性好1分，皮肤干燥老化2分，脱水或轻度水肿或高热多汗3分，中度或重度水肿4分。营养状况：营养好1分，营养稍差2分。营养差3分，恶病质4分，超重或超轻5分。 　　2.2 高危压疮报告 　　院前压疮情况反馈 包括部位、面积、程度等 ；患者或家属意见，并签名为证；接诊护士签名和时间；护士长签名和时间；患者出科时转归情况记录：出科时间、类别 出院、死亡、转科 ；难免压疮情况 发生、未发生 ；已发情况 治愈、好转、未愈、恶化 。一式两份，一份交护理部，一份留科室。 　　2.3 压疮预防处理 　　减轻压力、改变体位、皮肤护理、指甲护理、床单位护理、加强营养、健康宣教等。 一、防止局部皮肤长期受压 　　1、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次。 　　2、减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海绵垫、水裤等。 　　3、对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局部皮肤的变化。 　　二、避免摩擦力和剪切力 　　1、采用坐位、半坐卧位时，防止身体下滑。 　　2、病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。医学|教育网原创 　　3、正确使用便盆。 　　三、保持局部皮肤的清洁和干燥 　　1、保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。 　　2、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。 　　四、按摩背部及受压局部，促进局部血液循环。 　　五、改善全身营养状况。保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。　　2.4压疮病例讨论 　　对于新入院的带入压疮、高危患者和住院期间发生的压疮，需组织全科护理人员进行讨论，总结经验教训，提出整改措施，并以书面形式上报护理部，以提高护理人员的防范意识和水平。 　　2.5 压疮记录 　　由责任护士负责，责任组长监控， 　　3 压疮讨论 　　压疮是护理工作的难点：积极评估患者情况是预防压疮发生的关键，我科强调在患者入院时即进行压疮高危评估，并对高危患者进行重点的预防和积极主动的护理，做到班班交接 护士交护士、护理员交护理员 ，做到全员知晓，有效地预防了压疮的发生，在临床工作中，笔者发现，往往清醒的患者容易忽视，有1例是消瘦，喜偏睡一侧者，另1例是脑瘤转移恶病质者，2例均是清醒患者，在住院期间发生了压疮。在工作中不断的总结经验，现我科将体重情况和不良生活习惯加入了高危评估内容，使压疮管理日趋科学化和客观化。　　压疮的防治及护理技术复杂，并非严格的规定就可杜绝，也不是单一的护理措施就可以防患于未然，只有集管理与预防为一体，才能更加有效的预防。引用压疮评估量表对患者进行评估，根据评分高低对高危的患者采取个性化护理，既可避免资源的浪费，又可把握重点人群以及关键环节，使压疮的预防工作重点分明。