叶天士《温热论》讲解.ppt

叶天士《温热论》 第十一章 一、作者与版本简介 版本 成书年代: 乾隆十一年（公年1746年） “华本”: 最早载于华岫云编的《临证指南医 案》之内，名为《温热论》,刊于 1766年. “唐本”: 收于唐大烈《吴医汇讲》之中的 《温热证治》，约刊于1792年， 注释本 清代——凌嘉六《温热类编》 1866年 宋佑甫《南病别鉴》 1878年 周学海《周氏医学丛书.温热论》 1891年 陈光凇《温热论 正》 1915年 吴锡璜《中西温热串解》 1920年 近代——金寿山《温热论新编》 1963年 杨达夫《集注新解叶天士温热论》 1963年 参考书 吴坤安《伤寒指掌》 1796年 茅雨人《感证集腋》 1816年 非注释本，但作了阐发 董废翁《西塘感证》 1891年 主要学术思想 1．阐明了温病的发生发展规律： 2．创立卫气营血辨证理论 3．明辨温病与伤寒之异 4．丰富发展了温病诊法的内容 5．论述了妇人温病的证治特点 原文选讲 （一）温病大纲 [原文] 1．温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。（1） 讨论 何谓顺传? 为什么顺传至阳明? 讨论 1 何谓逆传心包 2 逆传心包原因 3 逆传心包病机 4 逆传心包症候 5 意义 “辨营卫气血虽与伤寒同” 1伤寒与温病同属外感热病，发展传变均是由表入里，由浅入深。温病的辨卫气营血与伤寒的辨六经均说明由表入里。由浅入深的病理过程.-----辨证意义同. 2《伤寒论》中亦有用卫气营血来分析病机变化。 “卫气不和”、“卫气不共荣气谐和”、“卫强荣弱”、“血弱气尽”、“荣气不足，血少故也”等 . “若论治法则与伤寒大异也。” 1初起治法大异。 2其他病变阶段的区别 ① 温病因多有湿浊兼挟，邪在少阳时多见少阳三焦病变，治以分消上下。 伤寒邪在少阳多见足少阳胆经病变，治宜和解表里。 ②温病里结阳明时，多见湿热积滞，交结胃肠，治以轻法频下。 伤寒里结阳明时，多见实热燥屎结于肠腑，多用急下。 ③温病后期，多见虚热证（易伤津液），平素要养阴生津，后期滋养肺胃或肝肾之阴。 伤寒后期多见虚寒证，易伤阳气，每需补脾肾之阳气。 讨论 卫气营血生理功能 讨论 血分证的病机 血热、 瘀血、 阴伤、 出血 （二）邪在肺卫 [原文] 3．盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初表辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。（2） 伤寒初起——寒邪留恋在表，卫阳被郁——表寒证—传变慢————里热证 温病初起——素体内热偏盛——两阳相遇—表热证——无化热过程——里热证 叶氏在此以“清窍”的“干”与“塞”作为辨证要点来区分温热挟风与挟湿证，因为这是温邪伤津、湿热蒙蔽较典型的证候表现 . 不同见解: 讨论 “其病有类伤寒”如何理解? 如何鉴别 ? 不同看法 有认为“温热虽久在一经不移”，非指温热挟湿而言。 金寿山 《温热论新编》 ：“所谓温热总在一经，是与伤寒比较来说，由于伤寒之邪留恋在表，然后入里，例如太阳病或传阳明、少阳，或传三阴，所以说伤寒多有变证，温病进展的情况，基本上多趋于化热一途，所以说总在一经。不是说温病绝对没有变证，不可以辞害意。” 据此，上海中医学院《温病名著选读》提出：“温病感受温邪，温邪虽久，总为热象表现，主要见之阳经的症状。这个阳经症状，不仅表现为肺经，且表现为心包经、胃经、大肠经症状等。所以说温热虽久，总是表现出以热象为主，易见邪热化燥伤阴的阳经即一经的症状。 此论对温热挟风与挟湿证均可释通，可使《温热论》第3条更有连贯性，可供参考。 论湿 [词解] ①吴：地区名，即现在的苏州市及其附近地区。春秋时吴国建都于此，故称吴。 ②直率而往：指粗疏草率，不详细审察随便用药。 ③胃湿：指热重于湿，病位偏重于胃。 以防“炉灰复燃” 对阴虚之体应在清凉的基础上，慎重给予平补、清养、育阴、益气等法，且从小剂量开始。 注意: 文中“利小便”并非单指利尿之品，如理气、化湿、燥湿、芳香化湿等也有祛湿通阳的功效。 “不在温”不能局限于字面上不用温药，祛湿药很多属于温药，只是与单纯温阳之品不同。 温病治疗中滋阴与通阳法与杂病的不同 参注 章、王二氏从六淫之邪皆随人