222银屑病性甲病的治疗.docVIP

银屑病性甲病的治疗 银屑病为皮肤科中常见而难以根治的慢性皮肤病，其甲部的营养不良病变——甲银屑病的发生率颇高，一般认为在银屑病人中约10%~50%病人伴有指（趾）甲损害，发病无性别差异。甲银屑病最常见的临床表现可分为由甲床病变所致的甲剥离（onycholysis）和甲床角化（subungual hyperkeratosis），以及因甲母质受累所引起的甲凹点（pitting）和甲嵴（ridging），其他的甲损害尚有甲床变色（油滴）、甲板异常、甲横沟、甲脆裂、甲裂和片状出血等。近年来，虽然皮肤银屑病的治疗已有许多进展（如生物制剂的应用等），但对甲银屑病的治疗方法和疗效仍极为有限。现将目前的治疗情况和对治疗的展望介绍如下。 局部治疗 ㈠糖皮质激素和维生素D3类似物：为本病治疗中最常选择的方法，前者已沿用有数十年，后者相对较新。在临床实践中，常应用超强的糖皮质激素（如丙酸氯倍他索）作局部封包治疗，对甲母质银屑病（如甲凹点和甲纵嵴），仅外用治疗甲皱襞部的皮损就可能治愈甲损害；而对甲床病变（如甲剥离和甲床角化），局部外用糖皮质激素或维生素D3类似物（如卡泊三醇和他卡西醇等）基本无效，因药物不能通过甲板吸收，但如剪去甲板或外用高浓度的尿素软膏（处方为尿素40.0，无水羊毛脂20.0，白腊5.0，白凡士林35.0），封包一周左右（涂药前用胶布保护甲周皮肤），使甲板软化、脱落，然后应用上述药物则有效。Tosti等（1998年）[1]对58例指（趾）甲银屑病用卡泊三醇霜和倍他米松二丙酸戊酯/水杨酸霜作随机、双盲对照研究，疗期为3~9个月，结果发现对甲床角化厚度减少的有效率在卡泊三醇组为49.1%，在复方倍他米松组为51.7%，作者认为两者疗效相似，故卡泊三醇可作为糖皮质激素治疗甲床银屑病的替代治疗。 Rigopoulos（2002年）报告了用这两种药物联合治疗的结果：共62例病人应用卡泊三醇霜于病甲上，每周5天，而于周末外用丙酸氯倍他索霜，疗期6月，6个月以后仅外用氯倍他索霜，每周2次，共6个月，结果对甲床角化的改善率为77%，故认为这一方法为甲床银屑病 一种有效的治疗选择。但长期外用糖皮质激素的不良反应不应忽视，尤其是皮肤萎缩，其他如指（趾）变细、紫纹、毛细血管扩张和快速减效应性和全身吸收等；而卡泊三醇最常见的不良反应主要为局部刺激（皮肤红斑、烧灼感等）。 ㈡氟尿嘧啶：对本病有一定的疗效。早在1974年Fredriksson就报告用1%氟尿嘧啶溶液治疗20例病程5年以上的甲银屑病（甲凹点、甲床角化或甲剥离），用药于病甲边缘，每日2次，按摩使入甲皱襞部，疗期6个月，结果大多数（17/20）显示甲凹点和甲床角化改善。但有1例原有部分甲剥离，用药2月后又导致4个指甲脱落，停药后甲重新生长，故作者认为1%氟尿嘧啶溶液可改善甲点凹和甲床角化的症状，对甲剥离应避免应用；de Jong等（1999年）用1%氟尿嘧啶渗透增强洗剂（以尿素和丙二醇作基质）的随机、双盲、左右甲对照研究中发现，虽然治疗组在疗后甲营养不良的各个参数均有明显改善，但与对照组相比无统计学意义，故认为1%氟尿嘧啶渗透增强洗剂并不能增加疗效。氟尿嘧啶外用的不良反应有皮肤刺激（疼痛、瘙痒和烧灼感）、色素沉着/色素减退、脱屑和对光过敏等。 ㈢地蒽酚：Yamamoto等（1998年）对12例甲银屑病的回顾性研究证实，外用0.4~2.0%地蒽酚软膏，每日1次，30分钟后洗去，再外涂三乙醇胺（以预防皮肤和甲染色），治疗5个月后，60%的病甲有不同程度的改善，疗效最好的是甲剥离和甲床角化，而对甲点凹效果稍逊。作者认为地蒽酚对甲床和甲下受累所致的银屑病营养不良损害比甲母原性银屑病的疗效更好。不良反应有皮肤染色和局部刺激。 ㈣他扎罗汀：Scher等（2001年）对31例甲银屑病的随机、双盲、安慰剂、对照疗期24周的研究证实，用他扎罗汀治疗组对甲剥离和甲点凹的疗效明显优于安慰剂组，常见的不良反应主要为局部刺激（红斑、瘙痒、烧灼感）。 ㈤环孢菌素：仅Tosti等（1990年）报告用10%环孢菌素油状溶液外用于甲床和近端甲褶部，每次用0.2ml，治疗1例有点凹和甲剥离的病人，结果疗后2月获明显改善，3个月后基本痊愈，未见有不良反应发生。 皮损内注射治疗： 为甲银屑病治疗中一种常规的选择方法，主要包括用小剂量糖皮质激素直接注入引起甲营养不良的甲结构中。少数随机双盲试验已证明用本方法对减轻由甲母质受累引起的甲损害点凹和纵嵴等特别有效。为了使药物能达到甲母质部，近端甲皱襞部是最常用的注射部位，最常用的糖皮质激素为曲安奈德混悬剂，剂量为1~5mg/ml，用25号或30号针与局麻药混合后注射于近端甲皱襞部。许多学者认为糖皮质激素局部注射是本病的标准疗法。de Berker等（1998年）用曲安奈德对19例（4