接种证查验报表1-6电子版.doc

附表1 安徽省需补种含麻疹成分疫苗散居儿童预防接种状况查验及补种情况登记表（按出生年份） 姓 名 出生 日期 儿童 类型 家长 姓名 联系电话 有无接种证 补种疫苗情况 备注 需补种 剂次 补种日期 来源 有 无 补证 1 2 1 2 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 合计人数 县（市、区） 镇（乡、街道） (村/社区) 出生年份： 年 查验儿童总数 说明： 1. 本表仅填写需补种麻疹类疫苗散居儿童的查验及补种情况；2. 儿童类型:A 常住儿童， B流动儿童(居住超过3个月的非本地户籍儿童)， C暂居儿童(居住不足三个月的非本地户籍儿童)；3.“有无接种证”：查验接种证，在“有”和“无”的相应列画“√”，补证后在“补证”列画“√”； 4.“需补种剂次”：查验接种证时根据儿童年龄按国家免疫程序判断应补种含麻疹类疫苗剂次，在相应的应补种剂次下填“√”，补种后填写相应补种日期。无接种证儿童的补种疫苗情况由接种单位通过儿童预防接种信息化管理系统（接种簿、卡）或以往麻疹疫苗查漏补种、强化免疫记录进行查验核实，核实后无需补种在备注中说明；5.补种情况要统计到常规免疫接种率报表6-1上，如未补种，在“备注”栏注明未补种的原因；6.来源：A接种证，B儿童预防接种信息化管理系统接种点客户端（接种簿、卡），C以往麻疹疫苗查漏补种、强化免疫记录。 附表2 安徽省托幼机构、学校 新入托、入学儿童预防接种状况登记表 学校（托幼机构） 班级 年 姓 名 性别 出生日期 已完成接种 补证日期 疫苗补种日期 备 注 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻风 疫苗 麻腮风疫苗 乙脑 疫苗 A+C群 流脑疫苗 甲肝疫苗 白破疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 说明： 1.本表前3列由托幼机构（学校）班主任填写新入托、入学儿童基本信息，登记完毕后连同接种证统一交学校具办人,具办人送卫生院查验,查验完毕后复印一份连同补种通知书或查验证明交学校。 2.本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。 3.本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由接种单位根据实际补证的时间填写。需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记打“√”，如未补种，备注上注明未补种的原因。 附表3 年 安徽省 托幼机构（学校）查验预防接种证工作情况汇总表 班 级 新入学人数 查验人数 无证人数 已补证人数 需补种人次数 已补种人次数 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝疫苗 需补种人次数 已补种人次数 需补种人次数 已补种人次数 需补种人次数 需补种人次数 已补种人次数 已补种人次数 需补种人次数 已补种人次数 需补种人次数 已补种人次数 需补种人次数 已补种人次数 需补种人次数 已补种人次数