优化急诊社区呼吸道感染治疗策略-2012-12-3(添加解说词)讲解.pptVIP

要点： 我国非典型病原体对大环内酯耐药堪忧 对2008年8月1日-2009年9月30日，选取共计356例门诊发热的成人和青少年(≥14周岁)患者入选进行前瞻性监测研究：从356例患者中共分离出67株肺炎支原体。其中46例(69%)对红霉素耐药。这些红霉素耐药菌株同样表现对克拉霉素和阿奇霉素交叉耐药的情况。 对北京分离的40株CAP患者的肺炎支原体耐药监测研究显示：约为95%肺炎支原体对克拉霉素，阿奇霉素耐药。 肺炎支原体耐药机制主要通过23SrRNA的A2063G，A2064G突变，其中，最常见为A2063G突变株。 * 要点： 莫西沙星对非典型病原体高度敏感： 国外一项对氟喹诺酮类对肺炎链球菌敏感情况研究显示：莫西沙星对肺炎支原体的MIC值最低，体外抗菌活性好。 我国对2008年8月1日-2009年9月30日，选取共计356例门诊发热的成人和青少年(≥14周岁)患者入选进行前瞻性监测研究：莫西沙星对肺炎支原体耐药菌株MIC值最低，约为≤0.008-0.032ug/ml,抗菌活性好。 * 要点： 急诊专家共识建议： 对于临床疑诊或确诊肺炎支原体感染，初始接受大环内酯类药物治疗72h无明显改善的患者,建议调整治疗方案,若无明确禁忌证,改为喹诺酮类(如莫西沙星等)或四环素。 * 要点： 优化急诊社区呼吸道感染治疗策略—合理及时选择抗菌药物进行初始治疗。 * 要点： 2011年我国急诊CAP专家共识和2007年美国IDSA/ATS成人CAP诊治指南推荐： 抗菌药物首剂给药时间应在急诊科进行。 及时的恰当治疗能增加患者满意程度和降低患者死亡率： 一项对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄＞65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究显示：≤8h抗菌治疗与＞8h抗菌治疗相比，患者死亡率分别为11.7%，13.8%(P=0.008)。 2003-2005年对三项研究汇总分析急诊科使用抗菌药物治疗急性呼吸道感染患者的满意程度研究，其中纳入496名非退伍军人的患者，急诊中满意程度根据患者对诊治评分(0-4分)进行，0-2分评价为不满意，3-4分评价为满意。研究结果显示：急诊抗菌治疗能显著增加患者满意程度，分别为64.4%，50.3%(P＜0.01)。 * * 要点： 急诊专家共识提出CAP门诊患者(既往健康，无耐药肺炎链球菌危险因素)推荐四种治疗方案： 青霉素类，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾等； 大环内酯类如阿奇霉素、克拉霉素等； 第一代或第二代头孢菌素类，口服制剂如头孢拉定、头孢克洛等 单用呼吸喹诺酮类(如莫西沙星等) * 要点： 急诊专家共识提出CAP门诊患者(基础疾病或近三个月使用抗菌药物)推荐三种治疗方案： 1.青霉素类联合大环内酯类；2.第一代或第二代头孢菌素类联合大环内酯类；3.单用呼吸喹诺酮类(如莫西沙星等)。 同时共识指出：对大环内酯类高度耐药肺炎链球菌感染发生率较高的区域(如中国和大部分亚太地区)的门诊患者应按有基础疾病的门诊治疗方案：单独使用呼吸喹诺酮类(如莫西沙星等)或β-内酰胺类联合大环内酯类。 * 要点： 急诊专家共识提出CAP普通住院患者治疗方案推荐三种治疗方案： 1.青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类(如大剂量阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等)联合大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素等)；2.头孢菌素类联合大环内酯类(如注射用头孢呋辛、头孢曲松等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)；3.单用呼吸喹诺酮类(如莫西沙星等) * 要点： 急诊专家共识提出入住ICU的CAP患者治疗方案： ICU患者(无铜绿假单胞菌感染危险因素)推荐三种治疗方案：1.青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类(如莫西沙星)；2.头孢菌素类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类(如莫西沙星)；3.厄他培南联合阿奇霉素。 ICU患者(有铜绿假单胞菌感染危险因素)推荐三种治疗方案：1.β-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星；2.具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素；3.具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星。 * 要点： 结合急诊共识及耐药情况，对急诊共识推荐抗菌药物的评价如下： β-内酰胺类，是治疗CAP经典用药，但目前耐药逐渐上升(肺炎链球菌，非典型病原体)；非典型病原体感染及混合感染逐渐增多，单独使用β-内酰胺类的情况逐渐改变。 大环内酯类，虽治疗CAP的主要优势在于覆盖非典型病原体，且肺部组织浓度超过血清浓度，但是肺炎链球菌的抗菌作用弱于β-内酰胺类，对流感嗜血杆菌的作用差；目前耐药逐渐上升(肺炎链球菌，非典型病原体)；因此，是否单用大环内酯需进一步结合当地微生物流行病学特点，根据病情推荐联合用药。 氟喹诺酮类(如莫西沙星)：由于对肺炎链