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广东省中医院 营养病历（第一页） 科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号： XXXXXX 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址：XXXX XXXX XXXX XXXX 入院日期：XXXX 营养治疗日期：XXXX至XXXX 基础病情摘要：XXXX XXXX XXXX XXXX 主诉：XXXX XXXX XXXX XXXX 现病史： 临床诊断：XXXX XXXX XXXX 临床诊治过程概要： 营养筛查结果及营养诊断： 营养评价： 身高： cm 体重： kg BMI: 营养风险筛查：NRS XXXX分，患者存在/不存在营养风险，建议临床给予营养支持。 主观综合评价（SGA）：XX级 有/无明显营养不良 营养诊疗满意度评价：满 意( )、一 般( )、不满意( )。 营养医师： 标准营养病历（第二页） 科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号： XXXXXX 营养体格检查 一般状况 身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）: 意识： 清( ) 不清( ) 发育： 良( ) 中( ) 差( ) 体重： 胖( ) 一般( ) 差( ) 食欲： 佳( ) 中( ) 差( ) 精神： 愉快( ) 一般( ) 忧郁( ) 营养状况 皮肤 弹性：正常( ) 差( ) 出血点：无( ) 少( ) 多( ) 黄疸：有( ) 无( ) 干燥：有( ) 无( ) 毛囊角化：有( ) 无( ) 光泽：有( ) 无( ) 鳞皮( ) 脂溢性皮炎( ) 头部 毛发：正常( ) 疏( ) 密( ) 有无秃发( ) 有无光泽( ) 鼻腔 鼻衄：有( )　无( ) 眼： 结膜：正常( )　苍白( )　充血( )　干燥( )　 角膜：正常( ) 软化( )　溃疡( )　眼睑炎( )　 唇：正常( )　苍白( )　干裂( )　出血( )　溃疡( ) 舌：正常( ) 糜烂( )　溃疡( )　乳头萎缩( )　乳头肥大( ) 口角：正常( )　裂隙( )　溃疡( ) 齿龈：正常( ) 出血( )　苍白( )　溃疡( ) 颈部： 甲状腺：正常( )　肿大( )　结节( )　硬( )　软( ) 胸部： 正常( )　鸡胸( )　漏斗胸( )　串珠( )　哈氏沟( ) 腹部： 平坦( ) 膨隆( ) 凹陷( ) 肝脏：不大( ) 增大( ) 脾脏：不大( ) 增大( ) 四肢： 正常( ) 粗大( ) 细小( ) 水肿( ) 手镯( ) 下肢 “O”型腿( ) “X”型腿( ) 反射( ) 指甲、趾甲： 正常( ) 有光泽( ) 无光泽( ) 匙甲( ) 脊状甲( ) 营养评价： 不足( ) 过剩( ) 一般( ) 良好( ) 标准营养病历（第三页） 科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号： XXXXXX 营养治疗计划 1.营养途径： 治疗膳食： 2.诊疗计划： 3.治疗原则： 4.供能营养素每日标准需要量： 能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 5.营养治疗方案： 膳食： 粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 水果类： g 其它： g 营养医师签字： 标准营养医嘱单 科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号： XXXXXX 医嘱日期 医嘱内容 营养医师签字 停用日期