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糖尿病管理 --合理用药与综合治疗 北京同仁医院 朱良湘 糖尿病的治疗原则 糖尿病教育 饮食控制 饮食治疗 体育锻炼 运动治疗 药物治疗 自我监测 什么是糖尿病？ 糖尿病的症状。 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标。 合适的生活方式和饮食方案。 治疗中有规律锻炼的重要性。 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。 糖尿病的心理教育。 糖尿病患者的营养原则 标准体重（公斤） 身高（厘米）—105 1. 总热量 （每日每公斤标准体重） 20?25千卡 —— 成人长期卧床者 25?30千卡 —— 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 30?35千卡 —— 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 ——重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%?10%。 作用 方法 1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等 。 2.每天至少30分钟的中等强度体力活动，每周不低于150分钟。 3.如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。 4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。 磺脲类降血糖作用机理 ○主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开器启，胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌。 ○胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物 （1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。 （2）磺脲类药物种类/常用剂量/范围：最大剂量 格列苯脲 优降糖 2.5mg～5.0mg bid 15mg/d 格列齐特 达美康 80mg bid 320mg/d 格列吡嗪 美吡达、迪沙片 5mg tid 30mg/d 瑞易宁 格列吡嗪控释片 5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮 糖适平 30mg tid 180mg/d 格列美脲 亚莫利、迪北 1mg Qd 6mg/d 均为餐前30分钟口服 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（ Novonorm诺和龙 、那格列奈 唐力 苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同 促进胰岛素第一时相的分泌 作用快，持续时间短，低血糖发生少 经肾排泄8%，92%经粪便 单独或与双胍类，?-葡萄糖苷酶抑制联合 二甲双胍降血糖作用机理（Metformin格华止 、盐酸二甲双胍 、美迪康 、迪化糖锭 ） 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出 增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取 减少肠道葡萄糖吸收 不刺激胰岛素分泌 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI） 单独应用不引起低血糖 二甲双胍对血管的保护作用 抗动脉粥样硬化作用 纤溶活性增强 对血小板凝集剂的敏感性降低 增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死 可能有轻微降血压作用 减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响 二 甲 双 胍 适 应 证 2型糖尿病 肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜 磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用 二甲双胍可与磺脲类/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作用 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛素用量 二 甲 双 胍 用 药 方 法 开始时用小剂量，每次250mg 日服2~3次，餐中服用 告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失 按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度 老年人减量 双 胍 类 总 结 二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。 二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。 二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMP激酶。 用药的主要反指征是肾功能减退（Cr＞1·4） 但还是非常安全的。 二甲双胍还可以用于糖尿病预防。 α葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制剂 阿卡波糖（Acarbose）拜唐苹/卡博平/伏格列波糖（倍欣） 作用机理 抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收 延缓肠道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用 阿 卡 波 糖 适 应 证 用于2型糖尿病治疗 可单独应